Główny / Przysadka mózgowa

Zaburzenia połykania w udarach

Jedno poważne objawy ostrego naczyń mózgowych są z zaburzeniami połykania zaburzenia przyjmowania pokarmu z jamy ustnej (w tym przełyku, raka jamy ustnej, jamy ustnej, „wysoki” dysfagia), które są tradycyjnie uważane ciągu opuszkowych i rzekomoopuszkowych zespołów.

Udar mózgu jako przyczyna zaburzeń połykania stanowi 25% przypadków wszystkich chorób neurologicznych, przede wszystkim - zawałów mózgu (80%). W tym przypadku dysfagię w ostrym okresie udaru odnotowuje się w 64-94% przypadków, najczęściej w ciągu pierwszych 3-10 dni; w okresie rekonwalescencji - u 23-50% pacjentów, a około 11% pacjentów na etapie rehabilitacji nadal potrzebuje karmienia sondą. Śmiertelność wśród pacjentów po udarze z dysfagią wynosi 27-37%.

Zagrożenie zaburzeniami połykania wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań oddechowych, zapalenia płuc typu aspiracyjnego, odwodnienia tkanek i wynikających z tego niedoborów żywieniowych w aktywacji procesów katabolicznych.

Generalnie infekcje dolnych dróg oddechowych rozwijają się u 12-30% pacjentów z udarem. U pacjentów z zaburzeniami połykania zapalenie płuc z aspiracją rozwija się w 30-48% przypadków. Jednym z głównych sposobów wnikania mikroorganizmów do układu oddechowego jest aspiracja zawartości jamy ustnej i nosogardzieli, którą obserwuje się u 40-50% pacjentów z udarami i zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia płuc o 5-7 razy.

Obecność dysfagii u pacjentów z udarem mózgu i rozwiniętym zapaleniem płuc zwiększa śmiertelność o 2,5-3 razy. Badanie rentgenowskie ujawnia u pacjentów z udarem objawy dysfagii w 80% przypadków i objawy aspiracji pokarmowej - w 45-56%.

Identyfikacja fluoroskopii oznaczenie utraty lub brak odruchu gag przez 12-krotnie zwiększa ryzyko choroby zakaźne układu oddechowego (IZDS) i ryzyka rozwoju odporny dysfagia jest ściśle związane z wykrywania objawów rentgenowskich Stopień zawartości jamy ustnej przed krtani lub powolne odprowadzania zawartości w jamie ustnej, a także obecność jakichkolwiek klinicznych objawów upośledzenia połykania.

Połączenie tych wyników, jak utrzymująca dysfagii, IZDS rozwojowych lub fluoroskopii oznak aspiracji, zwykle diagnozowana u osób z zawartością przeboju jamy ustnej do krtani, z powolnym ewakuacji u pacjentów powyżej 70 lat u mężczyzn i wieku.

Wraz z zasysanie ryzyko rozwoju zapalenia płuc zwiększa depresji świadomości i jest na wentylację mechaniczną (MV) zasilanie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, zaawansowany wiek, wiele lokalizacji udaru uszkodzeń mięśnia sercowego, nadciśnienie, migotanie przedsionków, wcześniejsze choroby układu oddechowego, cukrzyca, gastroprotektsiya Inhibitory pompy dźwigarowej.

Utrzymywanie pacjentów z zapaleniem płuc w warunkach oddziałów intensywnej opieki nad pacjentami po udarze zmniejsza 30-dniową śmiertelność o 1,5 raza.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zapalenia płuc u pacjentów po udarze:

  • Aspiracja
  • Ucisk świadomości.
  • Będąc na respiratorze.
  • Jedzenie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.
  • Starość
  • Wiele lokalizacji ognisk obrysu.
  • Zawał mięśnia sercowego.
  • Nadciśnienie.
  • Migotanie przedsionków.
  • Poprzednie choroby układu oddechowego.
  • Cukrzyca.
  • Akceptacja inhibitorów pompy protonowej.

Zatem rozwój początku (do 72 godzin), zapalenia płuc, wyznaczonym przez obecność poprzedniego skoku, ciężkości stanu pacjenta, lokalizacja uszkodzeń w pniu mózgu lub móżdżku, a koniec (po 72 godzinach) - obecność cardiodiosis poprzednich patologie płuc i śpiączki.

Wszyscy pacjenci z udarem, niezależnie od nasilenia konieczności prowadzenia znormalizowanego przesiewowe zaburzenia połykania, co znacznie zmniejsza ryzyko szpitalnego zapalenia płuc i wymagać od instytucji standardowego protokołu przesiewowych dysfagii.

Patogeneza zaburzeń połykania wiąże się z rozwojem zespołu opuszkowego w 13,5% przypadków obserwacji, zespołem pseudobulbarowym - w 31,2% i zespołem zaburzeń tworzenia się bolusa pokarmowego - w 55,3%. Objawy kilku zespołów można łączyć u tego samego pacjenta.

Gdy półkulisty skok cięższy dysfagii i powikłania oddechowych obserwowano częściej z obustronnym lokalizacji zmian chorobowych (55,5 i 66,6% pacjentów), co najmniej - z prawej półkuli (37,5 do 25%), jak i lewej półkuli (23 i 15, 3%) lokalizacja ognisk.

Obustronne uszkodzenie korowo jądrowej ścieżek jest przyczyną rozwoju zespołu pseudobulbar prawostronne procesie lokalizacji z udziałem struktur korowych i podkorowych powoduje zaburzenia Gnostycki składnik funkcji i leworęczny połykania - rozwoju bucco językach, apraksja ustnej, która przyczynia się również zaburzenia połykania. Klęska móżdżku może być również przyczyną rozwoju dysfagii z powodu braku koordynacji działań języka i mięśni gardła.

W tej półkuli lokalizacja Stroke uwagi jest połączony z głównym naruszenie inicjacji akt połykania, zaburzenia fazy gardła procesu, wysokie ryzyko zasysania i powolnego powrotu funkcji połykania (dłużej niż 2-3 tygodnie), z powodu drobnych łamania żywności bolus transportu doustnego połykania.

Lewej półkuli udaru towarzyszy upośledzenie fazy ustnej połykania akt ze złej obróbki żywności bolus naruszenie tranzytu żywności w ustach, ślinotok i zaburzenia kontroli uczucie trudności ruchy warg i mięśni języka z szybszej regeneracji coraz częściej - w ciągu 1-3 tygodni.

W udarach z obustronnym uszkodzeniem półkul, dochodzi do naruszenia fazy doustnej i gardłowej połknięcia, z przewagą dysfunkcji jamy ustnej i dłuższego powrotu do zdrowia.

W uderzeniach pędów występuje izolowane lub łączone naruszenie fazy doustnej i gardłowej połknięcia ze znacznym wzrostem ryzyka aspiracji i powikłań oddechowych oraz powolnego powrotu do zdrowia.

Gdy półkulisty (nadnamiotowych) lokalizacja ogniska niedokrwienia najbardziej związanym z rozwojem dysfagii wpłynęło obszar znajdujący się w torebce wewnętrznej, pierwszorzędowe somatosensorycznych, silnika i dodatkowe kory ruchowej, kory okołooczodołowej, jądrach podkorowych - Powłoka, jądra ogoniastego i innych zwojach podstawy mózgu, w przeciwieństwie z ognisk znajdujących się na wyspie w korze skroniowo.

Równocześnie, po korekcie danych, biorąc pod uwagę ciężkość udaru w skali NIHSS i objętość zmiany, istotność statystyczną tego związku utrzymywała się tylko w przypadku zmian ze zmianami w wewnętrznej torebce.

Obecność dysfagii w udarze mózgu o ponad 6-krotnie zwiększa koszty leczenia i rehabilitacji osób, które przeżyły, biorąc pod uwagę czas trwania odzyskiwania funkcji upośledzeniem: prowadzenie videoflyuoroskopii 6 miesięcy po udarze identyfikuje subklinicznych objawów zaburzeń połykania u ponad 50% osób, które przeżyły.

Anatomia i fizjologia aktu połykania

Struktury doprowadzających dostarczające połykaniu receptorami na śluzowe języka, podniebienia, gardła, włókien aferentnych i sensorycznej jądra V, IX i X par nerwów czaszkowych i odprowadzających - silnik jądra V, VII, IX, X i XII nerwu czaszkowego i odśrodkowych włókien mięśni prążkowanych do języka, policzków, podniebienia miękkiego, gardła i górnej trzeciej części szyjki () przełyku.

Jednostka centralna stanowić centra macierzystych połykania regulacji, które są jąder siatkowego mózgu i są w grzbietowo-bocznej rdzenia po obu stronach pod jądrach samotnego oddechowych, kory centra połykaniu znajdujące się w tylnej części płatów czołowych kory centra wspomnianej analizatory czuciowych i ruchowych przed i postcentral zębatym, praktyka i ośrodki Gnoza w płatach okładzinowych (precuneus), mechanizmy pamięci i wolicjonalnej inicjacji (wysp, zakrętu zębatego prefronta skorupa lniana), jak również połączenie wszystkich tych formacji między sobą.

Fizjologicznie, akt przełykania jest odruchowy i składa się z 3 faz (uszkodzenie układu nerwowego powoduje naruszenie dwóch pierwszych faz):

  • ustne (ustne) - arbitralne,
  • (oro) gardłowy (gardłowy, ustno-gardłowy) - szybki, krótki mimowolny;
  • przełyk (przełyk) - powolny, przedłużony mimowolny.

Ośrodki regulacji wypróżnień z trzpieniem są powiązane z ośrodkami układu oddechowego i naczynioruchowego formacji siatkowej, która zapewnia zatrzymanie oddechu i zwiększa aktywność serca podczas połykania. Ośrodki przełykania kory wykonują arbitralną regulację aktu połykania.

Kliniczne objawy zaburzeń połykania

Obraz kliniczny zespołu dysfagii jest spowodowany niedowładem ośrodkowym lub obwodowym mięśni języka, miękkim podniebieniem i mięśniami ścięgien gardła i objawia się następującymi objawami:

  • trudności z żuciem, deponowanie jedzenia za trzeciorzędnym policzkiem;
  • utrata pokarmu z jamy ustnej podczas posiłków;
  • ślinienie lub niezdolność do połknięcia śliny;
  • zaburzenia odżywiania;
  • niedomykalność;
  • bulgotanie przy połykaniu śliny, płynów lub płynnych pokarmów;
  • kaszel lub kaszel przed, w trakcie lub po połknięciu;
  • zmiana jakości głosu podczas lub po przełknięciu;
  • duszność, sporadyczne oddychanie po połknięciu.

Całościowe zaburzenia kliniczne połykanie określona temat procesu patologicznego i może być różny w zależności od półkuli lub powstrzymania lokalizacji uszkodzenia i mogą być również towarzyszyć inne objawy związane „w sąsiedztwie”.

W powtarzane (łącznie z kasetonów i „głupi”), korowych i podkorowych (półkuli) Skok (w przypadku zmian dwustronnych kortikobulbarnyh sposoby) - zespół pseudobulbar kliniki:

  • naruszenie funkcji żucia i zwiotczenie żuchwy (centralny niedowład mięśni żujących);
  • zaburzenie funkcji połykania w fazie jamy ustnej (naruszenie formowania się bryły pokarmowej i jej przemieszczanie się do korzenia języka) z powodu naruszenia ruchów języka lub policzka (niedowład centralny mięśni języka lub policzka);
  • afazja (dla uderzeń korowych w dominującej półkuli);
  • dyzartria (z podkorowymi udarami lub uderzeniami korowymi w niedominującej półkuli), wywołana przez centralny niedowład mięśni stawowych - języka, miękkiego podniebienia, krtani, policzków i warg;
  • odruchy automatyzmu ustnego;
  • gwałtowny śmiech i płacz;
  • podpuklinę (policzkową, doustną) apraksję;

Z udarem mózgu - zespół bulbarowy kliniki:

  • dławienie przy połykaniu śliny, płynnej lub płynnej żywności, z powodu wniknięcia ich cząstek w krtań i tchawicę;
  • wykrywanie stałych pozostałości żywności w kieszeniach policzkowych spowodowanych niedowładami mięśni języka lub policzka;
  • spożycie płynnej lub płynnej żywności w nosie, z powodu niedowładu mięśni podniebienia miękkiego;
  • trudności w połykaniu pokarmów stałych z powodu niedowładu mięśnia przewodzącego gardła;
  • Nasolalia - nosowy, "nosowy" ton głosu, spowodowany niekompletnym zachodzeniem kurtyny podniebiennej do jamy nosowo-gardłowej;
  • uczucie śpiączki w gardle;
  • dysfonia - zmiana w brzmieniu i barwie głosu spowodowana niedowładami prawdziwych strun głosowych; głos staje się ochrypły, ochrypły, siła fonacji zmniejsza się do aphonii tylko szeptem;
  • dyzartria z powodu niedowładu obwodowego mięśni języka, podniebienia miękkiego, krtani;
  • zaburzenia rytmu serca w postaci tachykardii, rytmu oddechowego;

Objawy związane z rozwojem aspiracji:

  • dławienie lub kaszel po połknięciu;
  • przerywany lub trudności w oddychaniu, duszenie po połknięciu;
  • zmiana jakości głosu po połknięciu - "mokry", "bulgoczący" głos, chrypka, chwilowa utrata głosu;
  • zmodyfikowany arbitralny kaszel.

Ponad 2/3 przypadków aspiracji występuje klinicznie niezauważalnie i są wykrywane już na etapie aspiracyjnego zapalenia płuc ("ciche", "ciche" aspiracje).

Istnieją 3 rodzaje aspiracji:

1) pregulatory - aspiracja występuje podczas żucia jedzenia w celu przygotowania do połknięcia;

2) intrafag - aspiracja pojawia się, gdy pokarm przechodzi przez gardło;

3) po połknięciu - aspiracja występuje z tego powodu, że część pożywienia pozostaje na grzbiecie gardła i wchodzi do dróg oddechowych po otwarciu pierwszego oddechu po połknięciu.

Przed karmieniem pacjenta udarem należy ocenić czynność połykania. W wyniku oceny predyktorów aspiracji przed i po teście z użyciem wodnego roztworu do połykania, ryzyko aspiracji jest określane: wysokie - jeśli dwa lub więcej czynników prognostycznych jest wykrywanych i niski - jeśli istnieje jeden czynnik predykcyjny; nie ma ryzyka aspiracji, jeśli te predyktory się nie pojawią:

  • przed rozpadem: dyzartria; dysfonia;
  • zmieniony, nieprawidłowy kaszel;
  • zmniejszony lub nieobecny odruch gardłowy;
  • natychmiast po połknięciu wody - kaszel;
  • w ciągu 1 minuty po spożyciu wody - zmiana głosu (proszą cię przez długi czas o "a" dźwięk).

Metody badania czynności połykania

  • kliniczny i anamnestic;
  • kliniczny neurologiczny;
  • kliniczny i instrumentalny.

Metoda anamnestyczna

Informacje o naruszeniu połykania można uzyskać, przesłuchując pacjenta, jego krewnych lub opiekunów, a także raporty od personelu medycznego.

Należy zwrócić uwagę na niekontrolowane ślinienie, wyciek płynu z jamy ustnej, apraksję lub słabą koordynację mięśni ustno-gardłowych, osłabienie mięśni twarzy, odruch wymiotny, kaszel, duszność lub duszność podczas połykania, trudności z początkiem połknięcia, charakter pokarmu, który powoduje dysfagię lub nos. niedomykalność, zmiany w jakości głosu po połknięciu - pojawienie się nosowego lub "mokrego" tonu głosu, stan funkcji oddechowej w spoczynku.

Jednocześnie pacjent nie może narzekać na zaburzenia połykania z powodu upośledzenia świadomości dysfagii lub zmniejszonej wrażliwości w jamie ustnej lub gardle, co wymaga określenia ryzyka aspiracji za pomocą obiektywnych testów.

Badanie kliniczne funkcji połykania

Badanie kliniczne polega na przeprowadzeniu badania neurologicznego w celu ustalenia ogólnej diagnozy miejscowej i klinicznej oraz w szczególności określenia stanu funkcji połykania.

Nocne badanie kliniczne aktu połykania jest podstawą do zbadania funkcji połykania. Jednocześnie zachowanie odruchu gardłowego nie zawsze jest wskaźnikiem bezpiecznego połykania. U prawie połowy pacjentów aspiracji nie towarzyszą klinicznie wyraźne objawy - tak zwane "ciche" aspiracje.

Badanie kliniczne stanu czynności połykania obejmuje:

  • badanie podniebienia miękkiego w spoczynku;
  • badanie podniebienia miękkiego podczas fonacji;
  • określanie odruchów podniebiennych i gardłowych;
  • test przełykania.

Podczas badania podniebienia miękkiego należy zwrócić uwagę na odchylenie języczka od linii środkowej do zdrowej strony i obwisanie kurtyny podniebienia po stronie niedowładu mięśni podniebienia miękkiego.

Podczas fonacji mobilność kurtyny podniebiennej i języczka podniebienia miękkiego określona jest długotrwałą wymową dźwięków "a" i "e". Jednocześnie obserwuje się wzrost odchylenia języczka od linii środkowej do zdrowej i opóźnienie lub brak wyciągnięcia kurtyny podniebnej z boku niedowładu mięśni podniebienia miękkiego.

Metody badania odruchu podniebiennego: łopatka w symetryczny sposób dotyka błoną śluzową podniebienia miękkiego po obu stronach. Podrażnienie błony śluzowej podniebienia miękkiego powoduje uniesienie kurtyny podniebiennej, równie wyraźnej po obu stronach. Brak lub opóźnienie w podniesieniu kurtyny podniebnej z jednej strony w porównaniu z przeciwieństwem oznacza niedowład lub porażenie mięśni podniebienia miękkiego (zjawisko "za kulisami").

Technika badania odruchów gardłowych: szpatułka dotyka błonę śluzową tylnej ściany gardła z kolei symetrycznie po obu stronach linii środkowej. Podrażnienie błony śluzowej tylnej ściany gardła powoduje połknięcie, a czasami nawet wymioty lub kaszel. Zmniejszenie nasilenia lub nieobecności tej reakcji z jednej strony w porównaniu z odwrotnością wskazuje na niedowład lub porażenie mięśni ściągających gardła.

Obustronna nieobecność lub symetryczna redukcja odruchów podniebiennych i gardłowych mogą nie być związane z organicznym uszkodzeniem mózgu.

Opisano i zastosowano kilka odmian próbek z oceną funkcji połykania. Jeśli podejrzewa się aspirację, przeprowadza się test połykania ("pusty" test połykania) w postaci połknięcia własnej śliny pacjenta. Istnieją inne podobne testy, gdy pacjent otrzymuje niewielką ilość wody w łyżeczce, lub test z 3 łyżeczkami wody, które oferują do picia po kolei, a po każdym z nich obserwować oznaki aspiracji (kaszel, zmiana dźwięku głosu).

Jeśli się powiedzie, próbki te wykonują rzeczywistą próbkę połknięcia, która występuje w 2 wariantach: próbka do połknięcia w wodzie i prowokująca próbka połknięcia.

Technika testu połykania wody (Test na przelanie wody): pacjentowi proponuje się połknięcie 90 ml (odmiany w różnych klinikach - od 30 do 150 ml) wody z kubka bez zatrzymywania. Pojawienie się w ciągu jednej minuty po tym kaszlu lub szorstkim "mokrym" głosie wskazuje na obecność dysfagii.

Test prowokacyjny do połykania to test dwuetapowy, rzadziej stosowany i ujawniający utajoną postać dysfagii.

Metody przeprowadzania testu prowokacyjnego połknięcia (Test prowokacji wodnej, Test prowokacji połknięcia): bolus przez mały cewnik do nosa (średnica wewnętrzna 0,5 mm), 0,4 ml wody destylowanej wlewa się do górnej części gardła, następnie kolejne 2 ml, powodując mimowolne połknięcie. Czas utajony jest mierzony stoperem od chwili wprowadzenia wody do rozpoczęcia ruchu połykania, co objawia się wizualnie obserwowalnym charakterystycznym ruchem krtani.

W celu obiektywnego potwierdzenia dysfagii przeprowadza się również test połykania z pomiarem czasu w celu połknięcia wody. W przypadku braku odruchu gardłowego, nie jest możliwe pełne wykonanie tego testu, jak również rozpoznanie aspiracji.

Metody przeprowadzania testu połykania "na czas": pacjent jest proszony o wypicie ze szklanki 150 ml wody tak szybko, jak to tylko możliwe. Jednocześnie rejestruje się czas opróżnienia szklanki i liczbę łyków, a następnie oblicza się szybkość połykania i średnią objętość gardzieli. Szybkość połknięcia poniżej 10 ml / s wskazuje na obecność dysfagii.

Być może dodanie do ciasta połykania z jedzeniem, gdy pacjentowi zaproponuje się połknąć mały kawałek budyń umieszczony na grzbiecie języka.

Instrumentalne metody oceny dysfagii

Bardzo liczne są również instrumentalne metody oceny dysfagii i aspiracji u pacjentów z udarem mózgu:

  • rentgenoskopia;
  • przezskórna fibroendoskopia;
  • pulsoksymetria;
  • elektromiografia podgrupy mięśni.

Obraz RTG (fluoroskopia wideo, badanie rentgenowskie połykania z użyciem baru) to złoty standard oceny połykania, zwykle wykonywany w projekcji bocznej, umożliwia wizualizację wszystkich etapów połykania, pokazuje mechanizm dysfagii i ujawnia "ciche" aspiracje.

Najczęściej aspiracja rozwija się z powodu dysfunkcji połykania w fazie gardła, gdy w zamknięciu krtani lub niedowładzie mięśni gardła występuje zaburzenie. Celem badania jest określenie konsystencji żywności, która nie powoduje dysfagii oraz postawy lub manewru, zapewniając bezpieczne połknięcie dla pacjenta.

Metody przełykania promieni rentgenowskich: pacjent siedzi pod kątem 45-90 ° i wchłania płyn lub pokarm o różnej konsystencji, nasycony barusem. Całkowity czas badania wynosi 10-15 minut. Nagranie można zapisać i odtwarzać w zwolnionym tempie, aby ocenić akt połknięcia i aspiracji do dróg oddechowych.

Jednak gęstość baru znacznie różni się od gęstości normalnego pokarmu, a zatem przejście baru nadal nie jest w stanie ocenić ryzyka aspiracji konwencjonalnych produktów. W tym samym czasie nie ma standardowego protokołu dotyczącego objętości i konsystencji użytego baru, procedura fluoroskopii rentgenowskiej jest stosunkowo skomplikowana i czasochłonna, niemożliwe jest przeprowadzenie badania dla pacjentów, którym trudno jest utrzymać pozycję pionową.

Transnograficzna fibroendoskopia (endoskopowa endoskopia, endoskopowa endoskopowa połknięta światłowód), która umożliwia wideo monitorowanie aktu połykania w czasie rzeczywistym i rejestrowanie obrazu wideo do późniejszej analizy, była złotym standardem niemającym zastosowania w badaniach rentgenowskich w diagnostyce czynnościowej zaburzeń połykania i oceny morfologicznych przyczyn dysfagii.

Metoda przezskórnej fibroendoskopii: endoskop nosowy wykonywany jest przez nos i umieszczany na poziomie języczka lub podniebienia miękkiego w taki sposób, aby zapewnić ogólny obraz gardła i krtani. Badanie jest bezpieczne i może być powtarzane tak często, jak to konieczne. W wyniku tego oceniane są anatomiczne cechy gardła i krtani, fizjologia aktu połykania, przechodzenie pokarmu z jamy ustnej do gardła, obecność aspiracji i odpowiedź na manewry kompensacyjne.

Procedura śródbłonowej fibroendoskopii umożliwia również określenie konsystencji żywności, która nie powoduje dysfagii, oraz postawy lub manewru, zapewniając bezpieczne połknięcie dla pacjenta.

Monitorowanie stopnia nasycenia krwi tlenem podczas testów przyłogowych zwiększa dodatnią wartość prognostyczną badania przesiewowego do 95% i umożliwia wykrycie do 86% przypadków aspiracji przy jednoczesnym zminimalizowaniu przyjmowania płynów doustnych - otrzymanie 10 ml wody jest wystarczające.

Zasady postępowania z pacjentami z udarem i zaburzeniami połykania

Ogólnie przyjętym standardem postępowania z pacjentem po udarze jest szybka ocena funkcji połykania. Badania przesiewowe w kierunku dysfagii należy przeprowadzić możliwie jak najszybciej po hospitalizacji (tak szybko, jak pozwala na to jej stan), przed zażyciem doustnego leku, płynu lub pokarmu, ale nie później niż 24 godziny po przyjęciu do szpitala.

Monitorowanie zaburzeń połykania powinno odbywać się codziennie przez cały okres hospitalizacji. Najczęściej podczas udarów, bezpieczeństwo połykania jest przywracane w ciągu kilku dni do kilku tygodni (w większości przypadków - do 3 miesięcy), co w dużej mierze wynika z reorganizacji czynnościowej kory ruchowej nienaruszonej półkuli. W przyszłości, przy zachowaniu zjawiska dysfagii, ocenę zaburzeń połykania przeprowadza się co 2-3 miesiące w pierwszym roku, a następnie co 6 miesięcy.

Strategia zapobiegania komplikacjom i przywracania normalnego połykania obejmuje metody bezpośrednie i pośrednie.

  • optymalizacja pozycji pacjenta z udarem podczas posiłku;
  • modyfikacja konsystencji żywności i napojów;
  • zasady bezpiecznego połykania;
  • techniki kompensacyjne podczas połykania.
  • rehabilitacja ćwiczeń jamy ustnej i gardła;
  • stymulacja struktur ustnych i gardłowych:
  • elektrostymulacja przezskórna i dooskrzelowa;
  • termiczna stymulacja dotykowa;
  • przezczaszkowej stymulacji magnetycznej stref projekcji ruchowej jamy ustnej i gardła;
  • akupunktura;
  • terapia behawioralna.

Testy przesiewowe

Testy przesiewowe są ukierunkowane na wczesną ocenę przyłogową dysfagii i mogą być wykonywane przez personel pielęgniarski zespołu udarowego. Cel badania jest następujący:

  • ocena poziomu świadomości pacjenta i jego zdolności do udziału w badaniu, a także ocena stopnia kontroli postawy (zdolność do siedzenia w pozycji pionowej niezależnie lub z podłożem), co pozwala ogólnie na karmienie drogą doustną;
  • monitorowanie higieny jamy ustnej i stopnia kontroli wydzielania doustnego;
  • monitorowanie objawów zaburzeń fazy gardłowo-gardłowej (duszność, kaszel, "mokry" głos);
  • ocena jakości głosu pacjenta, funkcji mięśni i wrażliwości jamy ustnej i początkowych części gardła, zdolność do kaszlu;
  • jeśli to konieczne, przeprowadzić testy z połknięciem wody (w celu oceny ryzyka aspiracji).

Przykłady testów przesiewowych stosowanych w praktyce światowej:

  • Massey Nightside Swallow Screen (2002);
  • Czasowy test połknięcia i kwestionariusz (1998);
  • Narzędzie przesiewowe do badania ostrej neurologicznej dyspergacji (STAND) (2007);
  • Standaryzowana Ocena Połknięcia (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
  • Gribging Swallowing Screen (GSS) (2007);
  • Test przesiewowy przyłóżkowy Toronto (TOR-BSST) (2009);
  • Bames-Jewish Stroke Dashsphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Pojedynczy test ogólnie przyjęty dla wszystkich klinik nie jest zdefiniowany, ale testy GSS i TOR-BSST wykazały największą czułość i swoistość. Zastosowanie 8 lub 10 łyżeczek wody w teście zwiększa czułość testu TOR-BSST z 79% z 5 łyżkami do 92% i 96% z 8 lub 10 łyżkami, odpowiednio.

Podczas przeprowadzania badania porównawczego z fluoroskopią wideo, test przesiewowy BJH-SDS wykazał czułość i swoistość dla wykrywania dysfagii odpowiednio 94 i 66% oraz 90 i 50% dla wykrywania aspiracji.

W przypadku wykrycia objawów dysfagii w wyniku badań przesiewowych, test ASHA jest następnie wykorzystywany do pełnej oceny połykania, aby wyjaśnić przyczyny, charakter (która faza przełykania jest upośledzona) i nasilenie zaburzenia. Ocena ta obejmuje szczegółową kontrolę faz połknięcia, stanu motorycznego i czuciowego jamy ustnej, analizę danych historycznych. Jeśli to konieczne, wyznaczone instrumentalne badanie funkcji połykania.

Kontrola diety i przepisy żywieniowe dla pacjentów z dysfagią

Konieczne jest kontrolowanie konsystencji i objętości żywności w celu poprawy tranzytu bolusa pokarmowego. Standardową praktyką jest zmiana konsystencji żywności i płynu (konieczna jest zmiana na miękką żywność i gęsta ciecz), a także zakaz spożywania pokarmu doustnie dla najciężej chorych. Jednakże, jeśli to możliwe, preferowane jest karmienie doustne.

W celu zapobiegania aspiracji u pacjentów z zaburzeniami połykania konieczna jest odpowiednia organizacja procesu żywienia i dobór konsystencji pokarmu. Jednak nie ma jednej diety na dysfagię. Normy modyfikacji dla pokarmów stałych i płynnych u pacjentów z udarem mózgu i zaburzeniami połykania są różne w różnych krajach.

Zasady karmienia pacjentów udarem, które mają zaburzenia połykania:

  • pacjenci z istniejącymi aspiracjami powinni zacząć jeść dopiero po otrzymaniu instrukcji, aby zapobiec aspiracji;
  • konieczna jest gruntowna rewizja jamy ustnej przed jedzeniem (w celu usunięcia nagromadzonych bakterii z błony śluzowej jamy ustnej) i po zakończeniu karmienia (pozostałe pożywienie można odessać);
  • potrzebować kontroli nad potrzebą stosowania protez; zęby i protezy należy czyścić co najmniej 2 razy dziennie, aby mieć pewność, że jama ustna jest czysta;
  • karmienie powinno odbywać się tylko w pozycji siedzącej (ciało pod kątem 90 °), z podparciem pod grzbietem, w razie potrzeby można zapewnić wsparcie pacjenta poduszkami; nie można karmić leżącego pacjenta;
  • przyjmowanie pokarmu powinno odbywać się w spokojnej atmosferze. Pacjent powinien jeść powoli i nie być rozpraszany rozmowami, telewizją, radiem;
  • Obserwować objawy dysfagii podczas posiłków oraz w ciągu 30 minut po jedzeniu; podczas gdy przez 30-60 minut ciało pacjenta powinno być utrzymywane w pozycji pionowej lub blisko niego, aby zapewnić klirens przełyku i wydzielanie żołądkowe oraz zmniejszyć częstość refluksu;
  • osoba przeprowadzająca karmienie powinna znajdować się na poziomie oczu pacjenta;
  • można podać tylko niewielką ilość jedzenia na raz;
  • podczas karmienia, żywność układa się na niedotkniętej stronie w małych porcjach;
  • podczas karmienia konieczne jest zapewnienie pochylenia głowy w kierunku do przodu, nie można przechylić głowy pacjenta do tyłu;
  • karmienie odbywa się za pomocą metalowej łyżeczki i przy niskiej prędkości (pacjenci z udarem półkulistym są impulsywni i mają tendencję do zbyt szybkiego połykania);
  • Nie zaleca się stosowania łyżek i łyżek z tworzywa sztucznego u pacjentów ze zwiększonym odruchem zgryzu;
  • Konieczne jest nauczenie pacjenta przyjmowania pokarmu i doprowadzania go do ust ręką lub obiema rękami naraz. Jeśli może użyć łyżki do jedzenia, musisz zwiększyć grubość rączki łyżki - ułatwi to trzymanie (możesz użyć kawałka gumowego węża lub uchwytu z drewna);
  • w momencie połknięcia jedzenia należy obrócić głowę w kierunku zmiany - w stronę niedowładnych mięśni gardła lub języka;
  • upewnij się, że skończyłeś połykanie przed zaoferowaniem następnej partii;
  • jeśli pacjent nie może wchłonąć płynu, należy nauczyć go pić z łyżki; zaleca się bezpieczne połknięcie z szerokiej filiżanki lub szklanki;
  • w celu stymulowania połykania można użyć probówki do picia lub miski do picia z długą dziobką, która zapobiega przesunięciu głowy do tyłu, zmniejszając w ten sposób ryzyko aspiracji;
  • konieczne jest nauczenie pacjenta, aby przynosił jedzenie lub płyn do środkowej części jamy ustnej, a nie strony, i do jedzenia w jamie ustnej za pomocą ust, a nie zębów;
  • Konieczne jest nauczenie pacjenta, aby trzymał wargi zamknięte, a usta zamknięte, gdy żuje lub połyka pokarm. Jeśli dolna warga zwisa, musisz nauczyć pacjenta podtrzymywania go palcami;
  • po jedzeniu należy upewnić się, że w jamie ustnej nie pozostały żadne kawałki jedzenia - przepłukać usta lub wyczyścić jamę ustną serwetką. Jeśli pacjent jest dławiony, konieczne jest umożliwienie mu oczyszczenia gardła, nie jest konieczne podawanie mu wody, ponieważ płyn łatwo penetruje drogi oddechowe.

Wymagania dotyczące żywności podczas karmienia piersią pacjentami z zaburzeniami połykania:

  • jedzenie powinno wyglądać apetycznie;
  • dodanie kwasu cytrynowego do żywności poprawia odruch połykania poprzez poprawę smaku i stymulowanie kwasu;
  • jedzenie powinno być wystarczająco ciepłe, ponieważ pacjenci z dysfagią potrzebują długiego czasu, aby je otrzymać. Jeśli pacjent nie czuje ciepłego pokarmu w jamie ustnej, należy go karmić w temperaturze pokojowej;
  • pokarmy stałe i płynne powinny być oferowane o różnych porach, napoje powinny być podawane przed lub po posiłku;
  • półsztywne jedzenie jest najlepiej tolerowane: zapiekanka, gęsty jogurt, puree z warzyw i owoców, wodne zboża, galaretki, suflety, kotlety;
  • niezbędny jest dobór konsystencji żywności (miękkich pokarmów, grubych tłuczonych ziemniaków, tłuczonych ziemniaków) i płynów (konsystencja musu, jogurtu, gęstego kisiel, syropu, wody). Zaleca się dodawanie środków zagęszczających do wszystkich płynów, na przykład skrobi lub jadalnej żelatyny. Należy pamiętać, że przy bardziej płynnym jedzeniu lub piciu trudniej jest wziąć bezpieczny (bez aspiracji) łyk. Zupy lub ciała stałe można ujednorodnić za pomocą blendera lub miksera;
  • Zaleca się suszone owoce i produkty mleczne (kefir, jogurt), szczególnie dla pacjentów ze spaniem z tendencją do zaparć;
  • Zaleca się zapewnienie pacjentowi wystarczającej ilości soli potasu (suszone morele, rodzynki, kapusta, ziemniaki, figi) i magnezu (kasza gryczana i płatków owsianych);
  • Konieczne jest wyłączenie z diety pokarmów, które często powodują aspirację - płyn o zwykłej konsystencji (woda, sok, herbata) lub łatwo kruszący się - chleb, herbatniki, orzechy;
  • mięso nie jest zalecane w kawałkach i owocach cytrusowych, których włókna są trudne do żucia;
  • Nie zaleca się jednoczesnego mieszania potraw i napojów - najlepiej pić przed lub po posiłku.

Ogólnie rzecz biorąc, specjalna dieta zawiera 4 różne tekstury: gęstą ciecz, puree, rozdrobnione i miękkie posiekane potrawy. Dzięki miękkiej diecie wykluczone są wszystkie twarde, małe i włókniste cząstki jedzenia. W tym przypadku mięso może mieć 3 konsystencje: posiekane, zmielone i zmielone.

Pokrojone jedzenie jest właściwie półsztywne i bardziej korzystne w porównaniu z puree ziemniaczanym, ponieważ istnieje więcej włóknistych struktur, które stymulują połykanie.

Czysta karma ma konsystencję puddingu i jest zwykle łatwiejsza do połknięcia niż bardziej nawykowa dieta, ponieważ jest wystarczająco gruba, aby utworzyć bryłę pokarmową, stymuluje wrażliwość błony śluzowej jamy ustnej i poprawia zdolność połykania. Jednocześnie karmienie masowaną żywnością wiąże się również z ryzykiem aspiracji.

Mniejsze ryzyko rozwoju aspiracji występuje u pacjentów przyjmujących grube płyny w porównaniu do konsystencji płynów spożywających pokarm.

Istnieją 4 rodzaje płynnej konsystencji:

  • konsystencja pianki (ciecz jest trzymana na widelcu);
  • konsystencja jogurtu (ciecz wypływa z widelca w dużych kroplach);
  • konsystencja syropu (płyn okrywa widelec, ale szybko wypływa z niego);
  • konsystencja wody (płyn natychmiast spływa z zatyczki).

W ostrym okresie udaru wybiera się konsystencję płynów w zależności od możliwości pacjenta. W takim przypadku najpierw zaleca się użycie gęstego płynu do karmienia (mus, jogurt, galaretka, kefir), który jest znacznie łatwiejszy do przełknięcia niż woda, ponieważ przechodzi wolniej przez jamę ustną i pozostawia więcej czasu na przygotowanie się do rozpoczęcia połykania.

Następnie stopniowo, w miarę przywracania funkcji połykania, przechodzą do bardziej płynnych płynów. Zanim pacjent połknie działanie, należy unikać płynów o zwykłej konsystencji (woda, soki, herbata, mleko). Jeśli pacjent jest bardzo zły w połykaniu płynów, można dodać płyn do stałych pokarmów i doprowadzić pokarm do konsystencji płynnego puree. Nie zaleca się używania suchej karmy - pieczywa, ciastek, krakersów, orzechów.

Z uwagi na fakt, że pacjenci z udarami na ogół zużywają niewystarczającą ilość płynu i charakteryzują się odwodnieniem, zwłaszcza pacjenci z aspiracją, wykryci podczas fluoroskopii wideo, przyjmowania grubych płynów i przyjmowania leków moczopędnych, należy przyjmować wystarczającą ilość płynów w ciągu dnia.

Recepty wyrównawcze

  • zmiana pozycji głowy (zwrot w kierunku zmiany - w kierunku niedowładnych mięśni gardła lub języka) w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa aspiracji;
  • pochylenie podbródka do mostka przed momentem spożycia pokarmu, co przyczynia się do porównania nagłośni i fałdów łuskowatych-podgatnaya i prowadzi do zamknięcia dróg oddechowych podczas połykania
  • oprócz tej techniki, tułów może być jednocześnie pochylany do przodu;
  • dwukrotne połknięcie - wykonanie powtarzanego ruchu połknięcia w celu zminimalizowania refluksu po połknięciu i zapobieżenia nowemu aspiracji;
  • kaszel po połknięciu - wykonanie ruchów kaszlowych po połknięciu jedzenia, aby zapobiec aspiracji.

Ćwiczenia rehabilitacyjne

  • Shaker odbiór - w pozycji leżącej, podnieś głowę na kilka sekund, powtarzając ją 20 razy. Pomaga poprawić otwarcie górnego zwieracza przełyku w wyniku wzmocnienia mięśnia nadgrzybiczego, a tym samym zmniejszenia resztek jedzenia w gardle po połknięciu;
  • Pobranie Mendelssohna - przedłużone skurcze mięśni nadtwardówkowych w celu zapewnienia liftingu krtani, otwarcie górnego zwieracza przełyku i zamknięcie dróg oddechowych
  • dotknij czubkiem języka miękkim niebem otwartymi ustami, a następnie - z zamkniętym (6-8 razy);
  • mocno trzymając czubek języka zębami, wykonuj ruch połykania (należy wyczuć napięcie w gardle i trudność na początku połykania);
  • połknięcie kropli wody z pipety;
  • jeśli to możliwe: połykanie śliny, kropli wody, soku lub po prostu naśladowanie ruchów połykania (wykonać ćwiczenie tylko po konsultacji z lekarzem);
  • imitacja znanych ruchów (6-8 razy): żucie; kaszel; ruchy wymiotów; ziewanie z szeroko otwartymi ustami, hałaśliwie wciągające powietrze; otwarte usta; obraz gwizdka bez dźwięku, nadwerężanie ust; płukać; chrapanie na wdechu i wydechu (naśladowanie śpiącego); żucie i połykanie semoliny; połknięcie dużego kawałka; mocno napompować policzki i przytrzymać je w tym stanie przez 5-6 sekund;
  • wymowa dźwięków (6-8 razy): zdecydowanie wymawiaj samogłoski "a", "e", "i", "o", "u"; naprzemiennie powtarzaj dźwięki "i / y." Mięśnie gardła powinny się przecedzić; stanowczo wymawiaj dźwięki "a" i "e" (jak gdyby naciskając); wystawianie języka, naśladowanie dźwięku "g"; wymów cicho dźwięk "s", przesuwając dolną szczękę do przodu; ile wydech wystarczy, by wydobyć dźwięk "m", zamykając usta; dotykając palcami krtani podczas jednego wydechu, odciągnij dźwięk "i" teraz nisko, potem wysoko; wypowiedzieć kilka razy, trzymając czubek jego języka palcami, brzmi "i / a" (oddzielone pauzą); wysunąć język i, nie usuwając go, wydać dźwięk "g" pięć razy.

Nowe techniki terapeutyczne to elektryczna stymulacja nerwowo-mięśniowa mięśni gardłowych (przezskórna i wewnątrzpęcherzowa), przezczaszkowa stymulacja magnetyczna i metoda biofeedbacku.

Zastosowanie elektrostymulacji mięśni gardła może zwiększyć prawdopodobieństwo oznaczone poprawy klinicznej w funkcji połykania o więcej niż 5 razy i prawdopodobieństwo odzyskania funkcji połykania - ponad 3-krotnie przy jednoczesnym zmniejszeniu przejawy aspiracji wynosi 30%, a ryzyko zassania powikłań - 5 razy. Akupunktura i terapia behawioralna również znacznie zmniejszają objawy dysfagii.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna 20 minut dziennie przez 5 dni poprawiła czas reakcji połknięcia, zmniejszyła liczbę aspiracji płynów i resztek pokarmu, ale nie miała wpływu na czas przejścia przez jamę ustną gardła i zamknięcie krtani.

Żywienie dojelitowe

Techniki dojelitowe obejmują żywienie przez sondę nosowo-żołądkową lub przezskórną endoskopową gastrostomię. Żywienie pozajelitowe stosuje się, gdy nie można go stosować dojelitowo - w przypadku przeciwwskazania lub nietolerancji tego drugiego, i powinno być ograniczone w czasie.

Wczesne odżywianie przez sondę nosowo-żołądkową poprawia przeżywalność pacjentów, dlatego zaleca się umieszczenie sondy w ciągu pierwszych 48 godzin po wystąpieniu udaru. Jednak karmienie sondą jedynie częściowo zmniejsza ryzyko rozwoju zapalenia płuc, co jest związane z bogatą zawartością mikroorganizmów w jamie ustnej; wszelkie nieprawidłowe zaburzenia dietetyczne przyczyniają się do rozwoju zakażeń dolnych dróg oddechowych.

Sonda nosowo-żołądkowa jest łatwa do zainstalowania, ale również łatwo zatkana i może być łatwo celowo usunięta przez pacjenta lub przypadkowo usunięta w przypadku złego przywiązania, podczas prania, ubierania pacjenta lub w przypadku jakichkolwiek innych ruchów, wymiotów. Zasadniczo dyssakacja sondy nosowo-żołądkowej występuje u 58-100% pacjentów.

Usunięcie sondy nosowo-żołądkowej może nastąpić wcześniej u pacjentów z udarem półkuli mózgu w porównaniu z pacjentami ze zmianami w pniu mózgu, u młodszych pacjentów, z niewielkim początkiem choroby i lepszym odzyskiem stanu funkcjonalnego.

Jeśli niemożliwe jest przywrócenie bezpiecznego połykania w krótkim czasie (w ciągu 3-4 tygodni), konieczne jest zorganizowanie organizacji żywienia dojelitowego za pomocą przezskórnej endoskopowej gastrostomii (najlepiej ponad chirurgicznej), która może być opóźniona o kilka tygodni.

Istnieją dowody na pięciokrotny spadek śmiertelności w ciągu 6 tygodni z odżywianiem za pomocą przezskórnej endoskopowej gastrostomii w porównaniu z karmieniem nosowo-żołądkowym, co wiąże się z użyciem niewielkich porcji jedzenia. Jeśli jest to konieczne, korzystne jest również długoterminowe wspomaganie żywienia (więcej niż jeden miesiąc), przezskórna endoskopowa gastrostomia, w porównaniu do sondy nosowo-żołądkowej, ponieważ jest to wygodniejsze.

U pacjentów ze zmniejszonym odruchem gardłowym możliwe jest okresowe karmienie w jamie ustnej gardła, w którym przed każdym posiłkiem sonda jest wprowadzana do gardła przez usta, część pokarmu i suplementy odżywcze są wstrzykiwane z szybkością nie większą niż 50 ml / min, po czym sondę usuwa się i myje wodą.

W przypadku żywienia dojelitowego stosuje się specjalne, odżywcze, hiperkaloryczne, zrównoważone mieszaniny polisubstratów w dawce 2200-3000 kcal / dobę. Nutrizone, nutrizon energy, suplementy diety standardu ADN są stosowane w mieszaninach pacjentów z cukrzycą - suplementy diety ADN Fayber i inne - 500-2000 ml / dzień (25-150 ml / h).

Mieszaniny jelitowe można przepisać jako pojedynczą metodę żywienia przez sondę, a także mieszane żywienie dojelitowo-doustne lub dojelitowo-pozajelitowe. Możesz pić mieszaninę przez słomkę lub wlewając ją do szklanki, jak jogurt do picia.

Pełne żywienie pozajelitowe to dożylne podanie 500-1000 ml 10-15% roztworu aminokwasów (infesol 40 i infesol 100), 1000 ml 20% roztworu glukozy i 500 ml 20-procentowego roztworu emulsji tłuszczowej z drugiej trzeciej generacji (lipofundyna, Medialipid, Stmctolipid i LipoPlus, odpowiednio SMOF Lipid). Jednocześnie roztwory zawierające glukozę i glukozę można podawać nie wcześniej niż 7-10 dni po przybyciu pacjenta, pod warunkiem, że wskaźniki stężenia glukozy w surowicy są stabilne (nie więcej niż 10 mmol / l).

All-in-one systemy żywienia pozajelitowego (kabiven, oliclinomel, lipid nutricomp) są bardziej technologiczne. W tym samym czasie w jednym pojemniku, który jest trzyczęściowym workiem, zawiera roztwory aminokwasów, glukozy i emulsji tłuszczowych w różnych kombinacjach i można włączyć elektrolity. Technologia ta zapewnia stosowanie jednego systemu infuzyjnego i jednej pompy infuzyjnej oraz stałej szybkości podawania zawartości.

Zalecane jest również stosowanie suplementów diety, co wiąże się z redukcją odleżyn i zwiększeniem spożycia energii i białka.

Terapia antybiotykowa

Profilaktyczne podawanie środków przeciwbakteryjnych w udarze mózgu jest nie do przyjęcia, ponieważ powoduje hamowanie wzrostu mikroorganizmów wrażliwych na niej endogennych i reprodukcji - odpornego, co dodatkowo wymagają stosowania bardziej kosztownych antybiotyków.

Antybiotykoterapia jest zalecana tylko w następujących przypadkach:

  • wzrost temperatury ciała powyżej 37 ° C;
  • upośledzenie oddychania podczas osłuchiwania płuc i pojawienie się duszności;
  • kaszel;
  • cewnikowanie pęcherza;
  • powstawanie odleżyn.

Biorąc pod uwagę, największy udział Gram-ujemne mikroflorę, Staphylococcus i anaerobowe bakterie w etiologii szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów z ostrą postacią udaru przy zaobserwowaniu pierwszych objawów zapalenia płuc przed otrzymaniem wyników oznaczania wrażliwości na antybiotyki należy antybiotyków o szerokim zakresie działania - cefalosporyny generowanie I-IV (w połączeniu z aminoglikozydów) lub fluorochinolony II - generacja IV (ciprofloksacyna, lewofloksacyna, gatifloksacyna, moksyfloksacyna), często w połączeniu z metronidozolem lub nowoczesnymi makami rolki.

Ze względu na wysoką oto-i nefrotoksyczność aminoglikozydów pierwszej generacji stosuje się preparaty drugiej generacji. Gentamycyna i tobramycyna są przepisywane w dawce 3-5 mg / kg / dobę w 1-2 wstrzyknięciach pozajelitowo. Przygotowanie rezerwy może być aminoglikozydem III generacji amikacyny, która jest podawana w dawce 15-20 mg / kg / dobę w 1-2 na wstępie. Jednocześnie aminoglikozydy nie są skuteczne przeciwko pneumokokom i są gorsze od innych skutecznych antybiotyków anty-gronkowcowych jako bardziej toksyczne.

Możliwa jest monoterapia karbapenemem: imipenem - 0,25-1 g co 6 godzin (do 4 g / dziennie), meropenem - 0,5-2 g co 8-12 godzin.

Być może połączone zastosowanie chronionej przeciwretrowirusowej ropnej ureidopenicyliny (tikartyliny / kwasu klawulanowego, piperacyliny / tazobaktamu) z amikacyną.

W większości przypadków przy odpowiednim doborze antybiotyków czas trwania antybiotykoterapii wynosi 7-10 dni. W nietypowym zapaleniu płuc lub etiologii gronkowców czas trwania leczenia wzrasta. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez Gram-ujemne enterobakterie lub pałeczki ryjanowe, leczenie powinno trwać co najmniej 21-42 dni.

Jak pozbyć się problemu połknięcia po udarze

45% osób po udarze ma zdiagnozowane zaburzenie połykania. W jednej czwartej przypadków ta komplikacja stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia ofiary. Po zakończeniu krytycznego okresu personel medyczny ocenia stan pacjenta i, jeśli to konieczne, kontynuuje przywracanie ważnej funkcji. Dzięki terminowemu rozpoczęciu terapii i wprowadzeniu w życie wszystkich zasad pozytywne zmiany pojawią się za kilka dni. Jeśli nie przywrócisz odruchu połykania, ryzyko poważnych negatywnych konsekwencji wzrośnie.

Przyczyny upośledzenia połykania i objawy stanu

Uszkodzenie tkanek na tle ostrego zaburzenia krążenia mózgowego (udaru mózgu) może nie wpływać na zdolność osoby do jedzenia. W tym przypadku, natychmiast po odzyskaniu przytomności, pacjent zaczyna jeść w zwykły sposób. Przyczyny problemów z połykaniem mogą być wynikiem niepowodzenia w przebiegu procesów odruchowych lub wyniku paraliżu mięśni twarzy jednej ze stron twarzy. Czasami występuje dysfagia na tle uszkodzenia ośrodka połykania w pniu mózgu. Jest to najbardziej niekorzystny scenariusz, w którym wyeliminowanie tego zaburzenia jest niezwykle trudne.

Niepowodzenie funkcji przełykania objawia się na różne sposoby:

  • mając trudności z żuciem jedzenia;
  • pokarm nie porusza się od jamy ustnej do gardła i przełyku;
  • połykanie pokarmu powoduje ból, wydzielanie śliny;
  • zawartość jamy ustnej przechodzi do dróg nosowych, tchawicy i oskrzeli;
  • jedzenie żywności powoduje ciężką zgagę;
  • z powodu patologicznego napięcia mięśni przełyku pokarm nie przechodzi, ale blokuje jego światło.

Objawy upośledzonego połykania w przebiegu udaru rzadko działają jako osobne stany. Najczęściej towarzyszą im defekty lub brak mowy, niemożność kontrolowania przepływu śliny, silny kaszel.

Konsekwencje i zagrożenia związane z dysfagią

Trwałe naruszenie odruchu połykania obniża jakość życia pacjenta i spowalnia proces jego powrotu do zdrowia. Ryzyko niepełnosprawności u takich pacjentów jest bardzo wysokie. Niebezpieczeństwo poważnych powikłań zwiększa prawdopodobieństwo śmierci nawet po opuszczeniu przez pacjenta stanu krytycznego.

U osób, które doznały udaru z naruszeniem połykania, mogą rozwinąć się:

  • odoskrzelowe zapalenie płuc - ostre zapalenie ścian oskrzelików;
  • odwodnienie;
  • trwałe naruszenie metabolizmu energetycznego;
  • kacheksja - osłabienie i skrajne wyczerpanie w obliczu utraty wagi.

Fakt, że odruch połykania jest nieobecny lub upośledzony, uwidacznia się na podstawie obrazu klinicznego.

W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się fluoroskopię wideo, monometrię gardłową, ocenę połykania za pomocą endoskopu, pulsoksymetrię i inne opcje badawcze.

Organizacja procesu karmienia w pierwszych dniach po udarze

Istnieje wiele sposobów na szybkie przywrócenie odruchu połykania po udarze, ale nie dają natychmiastowych rezultatów. Pierwsze 10-15 dni w szpitalach muszą karmić tych pacjentów przy pomocy specjalnych urządzeń. W ciężkich przypadkach i na tle zmiany świadomości ofiary, czas trwania takiego karmienia wzrasta do miesiąca.

Instalacja sondy żołądkowej

Jeśli dana osoba nie ma odruchów ssania i gardła, zainstalowana jest sonda żołądkowa. Pustą rurkę z miękkiego, hipoalergicznego materiału wprowadza się przez nos przez górny przewód pokarmowy do żołądka. Manipulacja nie jest przyjemna, ale trwa tylko 10-15 sekund i natychmiast po jej zakończeniu można rozpocząć karmienie. Poprzez urządzenie pacjentowi wstrzykuje się specjalne kompozycje lecznicze oparte na składnikach odżywczych. Urządzenie zmienia się co 2-3 tygodnie, aby zapobiec rozwojowi powikłań.

Obecność sondy żołądkowej nie eliminuje potrzeby higieny jamy ustnej. Trzy razy dziennie zęby pacjenta są leczone środkami przeciwbakteryjnymi. Błona śluzowa jamy ustnej powinna być regularnie nawilżona. Obfitą śliny należy usunąć czystą szmatką lub tamponem.

Nakładanie gastrostomii

Jeśli dana osoba nie może połknąć, a nawet miesiąc po zderzeniu, nie ma pozytywnej dynamiki, jest na gastrostomie. Nacięcie wykonuje się w obszarze żołądka na przedniej ścianie jamy brzusznej. Miękka pusta rurka jest wprowadzana przez nią bezpośrednio do żołądka, przez którą następnie dopuszcza się płynną i półpłynną żywność. Jeśli sparaliżowana strona ciała nie odzyskać przez długi czas, instalacja gastrostomię karmienia ułatwia pacjenta i minimalizuje potencjalne komplikacje. Jeśli nie można przywrócić odruchu połykania, urządzenie może być używane przez całe życie.

Zasady dotyczące jedzenia z dysfagią

Poprawa ogólnego stanu pacjenta po udarze - wskazanie do rozpoczęcia działań mających na celu przywrócenie połykania. Im szybciej to zrobisz, tym lepiej. Długotrwałe stosowanie sondy często powoduje zapalenie krtani i dyskomfort psychiczny.

Karmiąc się problemem tła z połykaniem, należy pamiętać o takich niuansach:

  • Jedzenie dzieli się na płynne i stałe, oba rodzaje produktów nie są podawane pacjentowi jednorazowo. Gęste kawałki jedzenia w tym przypadku będą trudne, dlatego lepiej jest preferować produkty płynne o gęstej konsystencji.
  • Płyny z naruszeniem odruchu połykania powinny również wybrać gruby. Jogurt, kisiel, ryazhenka i podobne produkty teksturowane pozwalają wyraźnie oddzielić gardła. Zmniejsza to prawdopodobieństwo udławienia lub uduszenia pacjenta. Woda, napoje owocowe, mleko i soki płyną w ciągłym strumieniu, dlatego lepiej jest zacząć je podawać po pełnym odreagowaniu odruchów.
  • Podczas okresu zdrowienia przedmioty, które rozpadają się na okruchach (chleb, herbatniki) lub zawierają grube włókna pokarmowe (owoce cytrusowe, kapusta) są zabronione.
  • Przed każdą nową porcją należy upewnić się, że nic nie pozostało w ustach pacjenta. Należy to zrobić po zakończeniu karmienia.
  • Osoba, która straciła umiejętność normalnego odżywiania, może zjeść 30-40 minut, aby zjeść jedną płytkę z płynną zupą. Nie możesz się spieszyć, może to zwiększyć nasilenie objawów i zaburzeń nerwowych.
  • Karmienie odbywa się w pozycji siedzącej lub półsiedzącej, nie można odrzucić głowy.

Co robić w przypadkach, w których świadomość pacjenta jest osłabiona i agresywnie dostrzega próby nakarmienia personelu, decyduje lekarz. Proces można dostosować za pomocą krewnych, psychoterapia daje dobre wyniki. Czasami trzeba wrócić do instalacji żołądka lub gastrostomii.

Metody przywracania funkcji połykania

Leczenie niemożności połknięcia po udarze jest logopedą. W przypadku chorób współistniejących może mu pomóc otolaryngolog, psycholog lub psychoterapeuta. W rzadkich przypadkach wymagana jest fizjoterapia. Optymalne wyniki zapewniają regularne ćwiczenia przywracające funkcjonalność mięśni twarzy i szyi.

Podstawowy zestaw ćwiczeń dla dysfagii:

  • pęcznieć policzki i trzymać je w tej pozycji przez 10 sekund;
  • otwórz usta i dotknij nieba końcówką języka, zamknij usta i powtórz czynność;
  • symulować ruchy połykania bez jedzenia i picia;
  • popchnij dolną szczękę do przodu i wypowiedz dźwięk "s";
  • otwórz usta tak szeroko, jak to możliwe, naśladując ziewnięcie;
  • wydać dźwięk "m" na kilka sekund, trzymając usta zamknięte;
  • ludzie, którzy zniknęli z odruchu połykania, pomagają w płukaniu przy użyciu różnych korzystnych rozwiązań lub czystej wody - powinny być wypluwane po sesji.

Każde ćwiczenie należy powtórzyć maksymalnie 10 razy. Jeśli to możliwe, podejmij kilka podejść. Pojawienie się dodatniej dynamiki - wskazanie na wzrost liczby powtórzeń. Utracone funkcje będą przywracane stopniowo. Przy korzystnym przebiegu zdarzeń u większości pacjentów funkcja połykania powraca w ciągu 20-25 dni do pewnego stopnia. Problemy podczas naturalnego procesu mogą trwać przez całe życie, ale są zminimalizowane.

Brak wyników w określonym czasie nie jest powodem do zaprzestania pracy. Kontynuowane są zajęcia, wspierane są wprowadzeniem leków i procedur fizjoterapii przy użyciu prądu elektrycznego. W 95% przypadków funkcja może zostać przywrócona całkowicie lub w ilości dopuszczalnej dla utrzymania zwykłej aktywności.

Dodatkowe Artykuły O Tarczycy

Zespół Itsenko-Cushinga lub hiperkortyzol jest stanem spowodowanym przedłużoną ekspozycją na organizm wysokich poziomów hormonów glukokortykoidowych, z których najważniejszym jest kortyzol.

Wraz z porażką górnych dróg oddechowych pacjenci odczuwają dyskomfort o różnej intensywności i lokalizacji. Jak leczyć ból gardła w okolicy jabłka Adama i boli go przełknięcie?

Ropne zapalenie migdałków jest jedną z najbardziej skomplikowanych postaci tej zakaźnej choroby, która rozwija się z powodu długiego gromadzenia mikroflory bakteryjnej w migdałkach przez długi czas, w wyniku czego powstają ropne masy.