Główny / Testy

Zaburzenia czynności tarczycy wywołane przez amiodaron

Wysłany:
Farmakologia kliniczna i terapia, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N. Yu.Sviridenko 2
1 Zakład Terapii i Chorób Zawodowych Pierwszego MGMU im. IM Sechenov, Wydział Medycyny Wewnętrznej, Wydział Medycyny Fundamentalnej, Moskiewski Uniwersytet Państwowy MVLomonosova, 2 Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych Omówiono taktykę diagnozy i leczenia dysfunkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem.
Słowa kluczowe Amiodaron, niedoczynność tarczycy, tyreotoksykoza.

Od ponad 40 lat amiodaron pozostaje jednym z najskuteczniejszych leków antyarytmicznych i jest szeroko stosowany w leczeniu nadkomorowych (głównie migotanie przedsionków) i komorowych zaburzeń rytmu. Amiodaron blokuje kanały potasowe (efekt klasy III), powoduje jednolite wydłużenie repolaryzacji mięśnia sercowego i zwiększa czas trwania okresu refrakcji większości tkanek serca. Ponadto blokuje kanały sodowe (efekt klasy I) i zmniejsza przewodnictwo serca, ma niekonkurencyjny efekt blokowania receptorów b-adrenergicznych (efekt klasy II) i hamuje wolne kanały wapniowe (efekt klasy IV). Osobliwością amiodaronu jest niska arytmia, która odróżnia go od większości innych leków przeciwarytmicznych. W tym samym czasie amiodaron powoduje różne efekty pozasercowe, przede wszystkim zmiany czynności tarczycy, które obserwuje się u 15-20% pacjentów [1]. Kiedy się pojawiają, lekarz zawsze musi zmierzyć się z trudnym dylematem: czy amiodaron powinien zostać anulowany, czy może kontynuować leczenie na tle terapii hormonalnej lub hormonalnej? Duża liczba publikacji krajowych i zagranicznych poświęconych dysfunkcji tarczycy wywołanej amiodaronem świadczy o stałym zainteresowaniu tym problemem [2-4].

Jakie są mechanizmy zmiany czynności tarczycy przez amiodaron?

Cząsteczka amiodaronu ma strukturę podobną do tyroksyny (T4) i zawiera 37% jodu (tj. Około 75 mg jodu jest zawarte w tabletce 200 mg). Gdy amiodaron jest metabolizowany w wątrobie, uwalniane jest około 10% jodu. Tak więc, w zależności od dawki leku (200-600 mg / dzień), ilość wolnego jodu wchodzącego do organizmu osiąga 7,2-20 mg / dobę i znacznie przekracza dzienną dawkę zalecaną przez WHO (0,15-0,3 mg / dzień). Wysoki poziom jodu powoduje ochronną supresję powstawania i uwalniania T4 i T3 (efekt Wolff-Chaikoff) podczas pierwszych dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia amiodaronem. W końcu jednak tarczycy "ucieka" przed działaniem tego mechanizmu, co pozwala uniknąć rozwoju niedoczynności tarczycy. Stężenie T4 jest znormalizowane, a nawet zwiększone. Amiodaron hamuje również monodeiodynazę typu 5 i hamuje konwersję T4 do trijodotyroniny (T3) w tkankach obwodowych, głównie gruczole tarczycy i wątrobie, a także zmniejsza klirens T4 i T3 w odwrotnym kierunku. W rezultacie wzrasta poziom wolnych T4 i odwrotnych T3 w surowicy, a stężenie T3 zmniejsza się o 20-25%. Działanie hamujące utrzymuje się podczas leczenia amiodaronem i przez kilka miesięcy po jego odstawieniu. Ponadto amiodaron hamuje przysadkową 5'-dejodinazę typu II, co prowadzi do zmniejszenia zawartości T3 w przysadce mózgowej i zwiększenia stężenia hormonu tarczycy (TSH) w surowicy przez mechanizm sprzężenia zwrotnego [5]. Amiodaron blokuje wchodzenie hormonów tarczycy z osocza do tkanek, w szczególności do wątroby. Zmniejsza to wewnątrzkomórkowe stężenie T4 i, odpowiednio, tworzenie T3. Dezetyloamidogaron - aktywny metabolit amiodaronu - blokuje interakcję T3 z receptorami komórkowymi. Ponadto amiodaron i dezetyloamidaron mogą wywierać bezpośredni toksyczny wpływ na komórki pęcherzykowe tarczycy.

Zmiany w poziomach hormonów tarczycy i TSH obserwuje się już w pierwszych dniach po podaniu amiodaronu [6]. Lek nie wpływa na zawartość globuliny wiążącej tyroksynę, dlatego stężenia całkowitego i wolnego hormonu tarczycy zmieniają się w sposób jednokierunkowy. W ciągu 10 dni po rozpoczęciu leczenia obserwuje się znaczny wzrost poziomu TSH i odwrotnej T3 (około 2 razy) i nieco później - T4, podczas gdy stężenie całkowitego T3 zmniejsza się. W późniejszym terminie (> 3 miesiące) stężenie T4 jest około 40% wyższe niż stężenie początkowe, a poziom TSH jest znormalizowany. Przy długotrwałym stosowaniu stężenia całkowitego i wolnego T3 są zmniejszone lub znajdują się w dolnej granicy normy (Tabela 1) [5]. Zaburzenia te nie wymagają korekty, a rozpoznanie tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem nie powinno opierać się wyłącznie na wykrywaniu podwyższonych poziomów tyroksyny [2].

Mechanizmy dysfunkcji gruczołu tarczowego wywołane przez amiodaron obejmują działanie jodu, który jest częścią leku, a także inne działania amiodaronu i jego metabolitu (blokada transformacji T4 do T3 i klirensu T4, tłumienie hormonów tarczycy w tkance, bezpośredni wpływ na komórki pęcherzykowe tarczycy gruczoły).

Tabela 1. Zmiany w poziomie hormonów tarczycy podczas leczenia amiodaronem

Jak często kontrolować czynność tarczycy podczas leczenia amiodaronem?

Wszyscy pacjenci przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem powinni określić wskaźniki czynności tarczycy, przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycy, a także badanie ultrasonograficzne tarczycy [1,2]. Stężenie TSH w surowicy, wolne T4 i T3, zaleca się pomiar po 3 miesiącach. U pacjentów z eutyreozą poziomy hormonów w tym okresie są używane jako wartości odniesienia dla przyszłych porównań. Następnie, co 6 miesięcy, należy monitorować stężenie TSH w surowicy, podczas gdy inne poziomy hormonów są mierzone tylko w przypadkach, gdy zawartość TSH jest nienormalna lub występują kliniczne objawy dysfunkcji tarczycy. Nie wymaga się oznaczania miana przeciwciał w tarczycy w kierunku dynamiki, ponieważ amiodaron nie powoduje zaburzeń autoimmunologicznych lub powoduje ich niezwykle rzadko. Wyjściowe zmiany w poziomie hormonów tarczycy i TSH, jak również obecność autoprzeciwciał, zwiększają ryzyko dysfunkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem [7,8]. Jednak znaczna część pacjentów z dysfunkcją gruczołu tarczowego spowodowaną amiodaronem nie ma żadnych objawów czynnościowych ani strukturalnych porażki przed leczeniem tym lekiem. Czas trwania leczenia amiodaronem i skumulowana dawka leku, jak widać, nie są predykatorami rozwoju dysfunkcji tarczycy [9].

Należy zauważyć, że w normalnej praktyce klinicznej lekarze często nie stosują się do zaleceń dotyczących monitorowania funkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem. Na przykład, zgodnie z badaniem przeprowadzonym w Nowej Zelandii, wskaźniki funkcji tarczycy zostały zmierzone u 61% pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie amiodaronem w szpitalu, a po 6 i 12 miesiącach tylko u 32% i 35% pacjentów kontynuujących leczenie [10]. Podobne dane cytują autorzy amerykańscy [11]. W tym badaniu początkowa częstotliwość określania wskaźników czynności tarczycy przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem w klinice uniwersyteckiej przekraczała 80%, jednak w zakresie dynamiki monitorowanie odpowiednich wskaźników w zalecanych odstępach czasu przeprowadzono tylko u 20% pacjentów.

Przed leczeniem amiodaronem należy określić wskaźniki funkcji tarczycy i przeciwciał przeciwko tyropo-oksydazie oraz wykonać badanie ultrasonograficzne tarczycy. Podczas leczenia konieczne jest monitorowanie poziomu TSH co 6 miesięcy. Zwiększone stężenie tyroksyny podczas leczenia amiodaronem nie jest samo w sobie kryterium rozpoznania tyreotoksykozy.

Epidemiologia dysfunkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem

Leczenie amiodaronem może być skomplikowane zarówno z powodu niedoczynności tarczycy, jak i tyreotoksykozy. Dane dotyczące częstości dysfunkcji tarczycy wywołanej przez amiodaron różnią się znacznie (średnio 14-18%) [2]. Najwyraźniej wynika to z faktu, że zależy to od regionu geograficznego, rozpowszechnienia niedoboru jodu w populacji, a także od cech próbki pacjentów (wiek i płeć pacjentów, obecność choroby tarczycy) i innych czynników. Na przykład częstość niedoczynności tarczycy wywołanej przez amiodaron wahała się od 6% w krajach charakteryzujących się niskim spożyciem jodu do 16% przy wystarczającym przyjmowaniu jodu [5]. Ryzyko jego rozwoju było wyższe u osób starszych i kobiet, co prawdopodobnie odzwierciedlało większą częstość występowania chorób tarczycy w tych próbkach pobranych od pacjentów. Na przykład u kobiet z autoprzeciwciałami tarczycy ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy w przypadku amiodaronu było 13 razy większe niż u mężczyzn bez przeciwciał przeciwtarczycowych [12] Niedoczynność tarczycy rozwija się zwykle na początku leczenia amiodaronem i rzadko występuje ponad 18 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.

Częstość tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem wynosi 2-12% [5]. Tyreotoksykoza może rozwinąć się w dowolnym momencie po rozpoczęciu leczenia, a także po odstawieniu terapii antyarytmicznej. Inaczej niż w przypadku niedoczynności tarczycy, częściej występuje ona z niedoborem jodu w populacji (na przykład w Europie Środkowej), a rzadziej z odpowiednim spożyciem jodu (na przykład w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii). Według badań amerykańskich i europejskich endokrynologów, niedoczynność tarczycy dominuje w strukturze dysfunkcji tarczycy w Ameryce Północnej (66% przypadków), aw Europie - tyreotoksykozie (75%) [13]. Jednak w dostatecznie dużym badaniu w Holandii częstość występowania tyreotoksykozy i niedoczynności tarczycy przez średnio 3,3 lat po rozpoczęciu leczenia amiodaronem u 303 pacjentów różniła się nie tak bardzo i wyniosła odpowiednio 8% i 6% [14].

W badaniu rosyjskim 133 pacjentów w wieku 60 lat, którzy otrzymywali średnio amiodaron przez okres od 1 do ponad 13 lat, miało subkliniczną niedoczynność tarczycy wynoszącą 18% (najwyraźniej tylko 1,5%) i tyreotoksykozę 15,8% [15]. U pacjentów z początkową współistniejącą patologią tarczycy częstotliwość upośledzenia funkcji na tle przyjmowania amiodaronu była około 2 razy większa niż u pacjentów bez choroby tarczycy. Jednocześnie w innym badaniu z udziałem 66 pacjentów, którzy przyjmowali amiodaron przez ponad 1 rok, częstość występowania niedoczynności tarczycy była porównywalna z częstością występującą w poprzednim badaniu (19,2%), natomiast tyreotoksykoza rozwijała się znacznie rzadziej (5,8%) [7]. Czynnikami predykcyjnymi tyreotoksykozy były młodszy wiek i płeć męska.

Pomimo zmienności danych epidemiologicznych jest oczywiste, że po leczeniu amiodaronem, niedoczynność tarczycy (w ciągu pierwszych 3-12 miesięcy) i tyreotoksykoza (w dowolnym czasie, a także po odstawieniu leku) są stosunkowo częste. Prawdopodobieństwo wystąpienia dysfunkcji jest znacznie zwiększone, gdy jest początkowo uszkodzone, dlatego w takich przypadkach objawy dysfunkcji tarczycy należy szczególnie dokładnie kontrolować.

Niedoczynność tarczycy Amiodaron

Jak wskazano powyżej, spożycie jodu zawartego w amiodaronie powoduje zahamowanie tworzenia się hormonów tarczycy (efekt Wolffa-Chaikoffa). Jeśli tarczycy "nie ucieknie" przed działaniem tego mechanizmu, rozwija się niedoczynność tarczycy. Nadmiar jodu może powodować wystąpienie choroby tarczycy, takiej jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, ponieważ u znacznej części pacjentów z niedoczynnością tarczycy wywołaną przez amiodaron wykrywa się przeciwciała przeciwtarczycowe [12]. W takich przypadkach niedoczynność tarczycy jest zwykle zachowywana po zniesieniu amiodaronu.

Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy w leczeniu amiodaronem są typowe dla tego schorzenia i obejmują zmęczenie, letarg, nietolerancję zimna i suchość skóry, ale wole jest rzadkie. Częstość wola u pacjentów z niedoczynnością tarczycy wynosi około 20% w przypadku braku niedoboru jodu w regionie, ale w większości przypadków jest określana przed leczeniem amiodaronem [16].

U większości pacjentów przyjmujących amiodaron objawy braku niedoczynności tarczycy są nieobecne. Diagnozę przeprowadza się na podstawie wzrostu poziomów TSH w surowicy. W przypadku pozornej niedoczynności tarczycy zmniejsza się poziom całkowitego i wolnego T4. Poziomu T3 nie należy stosować do celów diagnostycznych, ponieważ może on być zmniejszony u pacjentów z eutyreozą z powodu zahamowania konwersji T4 do T3 w wyniku działania amiodaronu.

Tyreotoksykoza wywołana przez amiodaron

Istnieją dwie odmiany tyreotoksykozy wywoływane przez amiodaron, które różnią się mechanizmami rozwojowymi i sposobami leczenia [1, 2, 8, 17]. Tyreotoksykoza typu 1 rozwija się u pacjentów z chorobami tarczycy, w tym z wolem guzkowym lub subklinicznym wariantem rozlanego wole toksycznego. Powodem tego jest przyjmowanie jodu, który jest częścią amiodaronu i stymuluje syntezę hormonów tarczycy. Mechanizm rozwoju tego wariantu tyreotoksykozy jest identyczny z nadczynnością tarczycy w jodowej terapii zastępczej u pacjentów z wolem endemicznym. Pod tym względem tyreotoksykoza typu 1 występuje częściej w regionach geograficznych z niedoborem jodu w glebie i wodzie. Tyreotoksykoza typu 2 rozwija się u pacjentów nie cierpiących na choroby tarczycy i jest związana z bezpośrednim działaniem toksycznym amiodaronu, co powoduje podostre niszczące zapalenie tarczycy i uwalnianie zsyntetyzowanych hormonów tarczycy do krwioobiegu. Istnieje również mieszana tyreotoksykoza, która łączy cechy obu wariantów. W ostatnich latach niektórzy autorzy odnotowali wzrost częstości tyreotoksykozy typu 2, która obecnie jest prawdopodobnie dominującym wariantem nadczynności tarczycy z użyciem amiodaronu [18]. Zmiany te mogą wynikać z dokładniejszego wyboru kandydatów na leczenie uzależnień [18].

Klasyczne objawy tyreotoksykozy (wole, poty, drżenie ręki, utrata masy ciała) z nadczynnością tarczycy wywołaną przez amiodaron mogą być nieznacznie lub wcale nie wyrażone [2], podczas gdy zaburzenia sercowo-naczyniowe wysuwają się na pierwszy plan w obrazie klinicznym, w tym kołatanie serca, przerwy, skrócenie oddechu przy wysiłku. Możliwe objawy tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronem obejmują nawracające zaburzenia rytmu serca, takie jak migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, zwiększona dławica piersiowa lub niewydolność serca [19]. Odpowiednio, w takich przypadkach konieczne jest zawsze określenie wskaźników funkcji tarczycy. Tyreotoksykoza może powodować wzrost szybkości niszczenia zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia krwi, dlatego też należy zasugerować niewytłumaczalny wzrost wrażliwości na warfarynę u pacjentów z migotaniem przedsionków otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe w skojarzeniu z amiodaronem [1]. Rozpoznanie tyreotoksykozy ustala się na podstawie wzrostu poziomu wolnego T4 i spadku stężenia TSH. Treść T3 nie jest zbyt pouczająca, ponieważ może być normalna.

Aby wybrać właściwą taktykę leczenia, konieczne jest rozróżnienie tyreotoksykozy typu 1 i 2 [2]. Jak wskazano powyżej, ważny jest początkowy stan tarczycy, przede wszystkim obecność wola guzkowego, który można wykryć za pomocą ultradźwięków. W dyfuzyjnych toksycznych przeciwciałach przeciw receptorowi TSH można wykryć. W przypadku kolorowego Dopplera u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 1, przepływ krwi w gruczole tarczycy jest prawidłowy lub podwyższony, aw tyreotoksynie typu 2 jest ona nieobecna lub zmniejszona.

Niektórzy autorzy proponują zastosowanie do diagnostyki różnicowej poziomu interleukiny-6, która jest wskaźnikiem zniszczenia tarczycy. Zawartość tego mediatora znacznie wzrosła w przypadku tyreotoksykozy typu 2 i nie zmieniła się ani nieznacznie wzrosła w przypadku tyreotoksykozy typu I [20]. Jednak niektóre badania nie potwierdziły wartości diagnostycznej tego wskaźnika. Ponadto poziom interleukiny-6 może wzrastać w przypadku współistniejących chorób, takich jak niewydolność serca. Sugerowano, że stężenie interleukiny 6 powinno być określone w dynamice u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2 i wysokim poziomem tego mediatora (na przykład podczas zniesienia terapii patogenetycznej) [21].

Scyntygrafia z 131 I, 99m Tc lub 99m Tc-MIBI jest również stosowana do diagnostyki różnicowej dwóch rodzajów tyreotoksykozy powodowanej przez amiodaron. Tyreotoksykoza typu 1 charakteryzuje się normalną lub podwyższoną akumulacją radioaktywnego leku, natomiast przy tyreotoksyzie typu 2 jest ona znacznie zmniejszona w wyniku zniszczenia tkanki tarczycy. Jednak niektórzy badacze nie potwierdzili korzyści scyntygrafii z 131I w diagnostyce różnicowej dwóch typów tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronem [22].

Przejawem tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronem może być nawrót arytmii, wzrost dławicy piersiowej lub niewydolność serca. Rozpoznanie opiera się na obniżeniu poziomu TSH i zwiększeniu stężenia T4. W diagnostyce różnicowej tyreotoksykozy 1 (wywołanej przez jod) i 2 (efekt cytotoksyczny amiodaronu) uwzględnia się obecność choroby tarczycy w historii, wyniki badań ultrasonograficznych z kolorowym obrazowaniem metodą Dopplera i scyntygrafię gruczołu tarczowego, poziom interleukiny-6.

Leczenie dysfunkcji tarczycy wywołanej przez amiodaron

Niedoczynność tarczycy. Zakończenie stosowania amiodaronu w wielu przypadkach prowadzi do przywrócenia funkcji tarczycy w ciągu 2-4 miesięcy [23], chociaż w przypadku autoprzeciwciał zwykle występuje niedoczynność tarczycy. Odzyskanie eutyreozy można przyspieszyć krótkotrwałym stosowaniem prechloranu potasu, w tym na tle kontynuacji leczenia amiodaronem [24,25]. Lek ten konkurencyjnie blokuje przepływ jodu do gruczołu tarczowego i, odpowiednio, jego hamujący wpływ na syntezę hormonów tarczycy. Większość autorów nie zaleca leczenia nadchloranem potasu, biorąc pod uwagę wysokie ryzyko nawrotu niedoczynności tarczycy po jej odstawieniu, a także możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych, w tym niedokrwistości aplastycznej i zespołu nerczycowego [1.23]

U pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy zaleca się terapię substytucyjną lewotyroksyną. Zaczyna się od minimalnej dawki 12,5-25 μg / dobę, która jest stopniowo zwiększana co 4-6 tygodni pod kontrolą TSH i EKG lub codziennego monitorowania EKG [2]. Kryteria skuteczności terapii substytucyjnej - zmniejszenie objawów (jeśli występują) i normalizacja poziomu TSH. W subklinicznej niedoczynności tarczycy natychmiastowe leczenie lewotyroksyną jest uzasadnione obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych, ponieważ w takich przypadkach istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia oczywistego niedoczynności gruczołu tarczycy [23]. Jeśli nie ma autoprzeciwciał, decyzję o terapii zastępczej podejmuje się indywidualnie. Zalecane jest stałe monitorowanie czynności tarczycy (co 3 miesiące). Jak wskazano powyżej, poziomy T4 w surowicy zwykle zwiększają się przy leczeniu amiodaronem. Odpowiednio, jego zmniejszenie do dolnej granicy normy w połączeniu ze wzrostem stężenia TSH może wskazywać na potrzebę terapii zastępczej [23].

Tyreotoksykoza. Tyreotoksykoza wywołana przez amiodaron jest niebezpiecznym stanem, który wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z upośledzoną funkcją lewej komory [26]. W związku z tym konieczne jest jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie eutyreozy. Jeśli nie można ustalić rodzaju tyreotoksykozy, konieczne jest jednoczesne działanie na różne mechanizmy uszkodzenia tarczycy, szczególnie w ciężkiej tyreotoksykozie, chociaż terapii skojarzonej towarzyszy wzrost częstości występowania działań niepożądanych. W przypadku łagodnej tyreotoksykozy, zwłaszcza typu 2, możliwe jest spontaniczne przywrócenie funkcji tarczycy po zniesieniu amiodaronu. Jednak w przypadku tyreotoksykozy typu 1 prawdopodobieństwo odpowiedzi na zniesienie amiodaronu jest niskie.

Aby zahamować syntezę hormonów tarczycy u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 1, leki przeciw tarczycy są stosowane w dużych dawkach (metymazol 40-80 mg lub propylotiouracyl 400-800 mg) [2]. Eutyreozę zwykle przywraca się w ciągu 6-12 tygodni. Po laboratoryjnej kompensacji tyreotoksykozy zmniejsza się dawka tyreostatyki. W Europie w leczeniu tyreotoksyzy typu 1 często stosuje się nadchloran potasu, który blokuje przyjmowanie jodu w dawce tarczycy i poprawia odpowiedź na leczenie tionamidem. Lek ten jest przepisywany przez stosunkowo krótki okres (2-6 tygodni) w dawkach nie większych niż 1 g na dobę, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych [27].

W przypadku tyreotoksykozy typu 2 (niszczycielskie zapalenie tarczycy) stosuje się kortykosteroidy. Prednizolon jest przepisywany w dawce 40 mg / dobę, która zaczyna zmniejszać się po 2-4 tygodniach, w zależności od odpowiedzi klinicznej. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 3 miesiące. Stan pacjenta często poprawia się już w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia kortykosteroidami [28]. Tionamidy z tyreotoksyną typu 2 nie są skuteczne. Na przykład w badaniu retrospektywnym oznaki nadczynności tarczycy utrzymywały się po 6 tygodniach u 85% pacjentów otrzymujących tyreostatyki, a tylko u 24% pacjentów, którym przepisano prednizon [29]. Leczenie tionoamidami jest uzasadnione u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2, którzy nie reagują na leczenie kortykosteroidami (prawdopodobieństwo wystąpienia mieszanej postaci choroby), a także u pacjentów, u których badanie diagnostyczne nie pozwala na różnicowanie dwóch rodzajów tyreotoksykozy [8]. W tym ostatnim przypadku zalecana jest kombinacja tionamidu i prednison, a po 2 tygodniach określa się poziom wolnej T3. Jeśli zmniejszy się o 50% (niszczycielskie zapalenie tarczycy), możesz anulować tyreostatyczny i kontynuować przyjmowanie prednizolonu. Wraz ze spadkiem poziomu wolnego T3 o mniej niż 50% (zwiększona synteza hormonów tarczycy) terapia tyreostatyczna jest kontynuowana, a prednizon jest anulowany [2].

W przypadku nieskuteczności skojarzonej terapii farmakologicznej wykonywana jest subtotalna resekcja tarczycy lub usunięcie tarczycy [2]. Chociaż leczenie chirurgiczne wiąże się z dużą częstością powikłań, w tym śmierci, opóźnienie interwencji chirurgicznej może wiązać się z jeszcze większym ryzykiem [28]. Według retrospektywnego badania przeprowadzonego w Mayo Clinic (USA) [30], wskazaniami do leczenia chirurgicznego u 34 pacjentów z tyreotoksykozą wywołaną amiodaronem były nieskuteczne leczenie farmakologiczne (około jedna trzecia przypadków), konieczność kontynuacji leczenia amiodaronem, dekompensacja niewydolności serca, ciężkie objawy nadczynność tarczycy i choroby serca wymagające natychmiastowego przywrócenia funkcji tarczycy. U 80% pacjentów kontynuowano leczenie amiodaronem po operacji. Leczenie chirurgiczne jest również uzasadnione kombinacją tyreotoksykozy związanej z amiodaronem z wolem guzkowym toksycznym [2]. Operacja tarczycy jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym [31].

W obszarach z granicznym niedoborem jodu u pacjentów z wolem rozlanym lub guzkowym, mających normalną lub zwiększoną absorpcję radioizotopu, przy braku efektu leczenia zachowawczego, wskazane jest leczenie radioaktywnym jodem [2]. W przypadku tyreotoksykozy typu 2 ta metoda leczenia nie jest skuteczna [8].

Plazmaferezę można stosować do usuwania hormonów tarczycy z krążenia, ale efekt tego leczenia jest zwykle przemijający. Zastosowanie plazmaferezy jest również utrudnione ze względu na wysoki koszt i niską dostępność [17]. Skuteczność litu w tyreotoksykozie spowodowanej przez amiodaron nie została udowodniona [17].

W niedoczynności tarczycy spowodowanej amiodaronem wskazana jest terapia zastępcza hormonem tarczycy. Taktyka leczenia tyreotoksykozy powiązanej z amiodaronem zależy od rodzaju uszkodzenia tarczycy. W przypadku tyreotoksykozy typu 1 przepisywane są tyreostatyki, a tyreotoksykozie typu 2 - kortykosteroidy. Jeśli nie można ustalić rodzaju tyreotoksykozy, terapia skojarzona jest uzasadniona. Dzięki nieskuteczności terapii lekowej można wykonać zabieg chirurgiczny.

Oryginalny amiodaron lub leki generyczne

W ostatnich latach uwaga badaczy przyciągnęła możliwe konsekwencje zastąpienia oryginalnego Cordarone generycznymi lekami amiodaronowymi. M. Tsadok i in. [32] w badaniu retrospektywnym zbadali częstość występowania dysfunkcji tarczycy u 2804 i 6278 pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy otrzymali odpowiednio amiodaron i lek przeciwarytmiczny generyczny. Mediana dawki amiodaronu w obu grupach wynosiła 200 mg / dobę. Częstość występowania dysfunkcji tarczycy nie różniła się istotnie pomiędzy grupami (iloraz szans 0,97, przedział ufności 95% 0,87-1,08). Niemniej jednak wyniki niektórych badań klinicznych i opisy przypadków sugerują, że zastąpienie pierwotnego leku lekami generycznymi może spowodować wyraźne zmiany w poziomie substancji czynnej i / lub jej metabolitu we krwi oraz poważne konsekwencje kliniczne (nawroty arytmii, efekty arytmogenne, a nawet śmierć) [33]. Największym niebezpieczeństwem jest częste zmiany leków generycznych amiodaronu, które mogą znacznie różnić się właściwościami farmakokinetycznymi. J.Reiffel i P.Kowey [34] badali 64 czołowych amerykańskich arytmologów, którzy zostali poproszeni o zgłoszenie, czy zaobserwowali nawroty arytmii podczas zastępowania oryginalnych leków antyarytmicznych lekami generycznymi. Około połowa z nich zaobserwowała epizody arytmii (w tym migotanie komór, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków i tachykardię przedsionkową), które były zdecydowanie lub prawdopodobnie związane z zastąpieniem pierwotnego leku. Łącznie odnotowano 54 nawroty arytmii, w tym 32 przypadki zastąpienia kordaronu generycznym amiodaronem. Trzech pacjentów zmarło. W niektórych przypadkach związek pomiędzy nawrotem arytmii a zastąpieniem leku antyarytmicznego potwierdzono przez wielokrotne prowokowanie lub analizę poziomów leku w osoczu w surowicy. Tak więc około połowa badanych miała problemy ze zmianą leku przeciwarytmicznego, a we wszystkich tych przypadkach oryginalny lek został zastąpiony jego kopią. Według J.Reiffla [35] leki antyarytmiczne nie powinny być zastępowane u pacjentów z zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu, zaburzeniami rytmu, które mogą powodować utratę przytomności, a także w przypadkach, w których wzrost stężenia leków we krwi może prowadzić do efektu arytmogennego.

Czy powinno się anulować amiodaron w przypadku dysfunkcji tarczycy?

W przypadku rozwoju dysfunkcji tarczycy, pożądane jest, aby anulować amiodaron, co w niektórych przypadkach może prowadzić do przywrócenia eutyreozy. Jednak zniesienie amiodaronu jest możliwe i dalekie od uzasadnienia we wszystkich przypadkach [28]. Po pierwsze, amiodaron jest często jedynym lekiem, który może kontrolować arytmię. Po drugie, amiodaron ma długi okres półtrwania, więc jego działanie może utrzymywać się przez kilka miesięcy. W związku z tym, zniesienie leku może nie doprowadzić do poprawy funkcji tarczycy i spowodować nawrót arytmii. Po trzecie, amiodaron może działać jako antagonista T3 na poziomie serca i blokuje konwersję T4 do T3, dlatego przerwanie terapii może nawet spowodować zwiększenie objawów kardiologicznych nadczynności tarczycy. Ponadto, dość trudno jest przewidzieć konsekwencje wyznaczenia nowego leku przeciwarytmicznego u pacjenta z nadczynnością tarczycy, której tkanki, w tym miokardium, są nasycone amiodaronem. W związku z tym u pacjentów z poważnymi zaburzeniami rytmu, szczególnie zagrażającymi życiu, bezpieczniej jest nie anulować amiodaronu, ale kontynuować leczenie tym lekiem podczas leczenia dysfunkcji tarczycy. Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycy i Amerykańskiego Stowarzyszenia Endokrynologów Klinicznych 2011 [28] wskazują, że decyzję o kontynuowaniu leczenia amiodaronem w przypadku tyreotoksykozy należy podjąć indywidualnie po konsultacji z kardiologiem. Rosyjscy eksperci, którzy od wielu lat badają problem dysfunkcji tarczycy wywołanej przez amiodaron, również uważają, że należy kompensować tyreotoksykozę lub terapię zastępczą w przypadku niedoczynności tarczycy, jednocześnie kontynuując leczenie amiodaronem, jeśli zostało przepisane w pierwotnej lub wtórnej profilaktyce śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu lub jeśli zostało anulowane. lek jest niemożliwy z innych powodów (wszelkie formy arytmii występujące z ciężkimi objawami klinicznymi, których nie można wyeliminować z zastosowaniem terapii antyarytmicznej (2). Jak wskazano powyżej, w ciężkich przypadkach, jeśli trzeba szybko przywrócić funkcje tarczycy i nieskuteczność terapii lekowej, można wykonać tarczycę.

Rozwojowi niedoczynności tarczycy nie towarzyszy pogorszenie skuteczności antyarytmicznej amiodaronu i nie jest wskazaniem do jej zniesienia, a terapia zastępcza lewotyroksyną nie prowadzi do wznowienia zaburzeń rytmu serca [36]. Kilka niewielkich badań wykazało możliwość skutecznego leczenia tyreotoksykozy przy jednoczesnym kontynuowaniu przyjmowania amiodaronu. Na przykład S. E. Serdyuk i in. [7] nie zaprzestali leczenia tym lekiem u 87% pacjentów z tyreotoksykozą spowodowaną amiodaronem. U tych pacjentów odzyskaniu eutyreozy towarzyszyło zwiększenie skuteczności przeciwarytmicznej amiodaronu. F.Osman i in. [37] odnotowali porównywalną skuteczność leczenia tyreotoksykozy spowodowanego amiodaronem u pacjentów, którzy kontynuowali i zaprzestali leczenia antyarytmicznego tym lekiem. Według S.Eskesa i in. [38] osiągnięto eutyreozę u wszystkich 36 pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2, poddanych terapii patogenetycznej amiodaronem. F.Bogazzi i in. [39] w badaniu pilotażowym wykazało, że ciągłe podawanie amiodaronu może opóźniać przywrócenie eutyreozy u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2, chociaż fakt ten należy potwierdzić w dodatkowych badaniach.

Wyrównanie tyreotoksykozy lub terapii zastępczej w przypadku niedoczynności tarczycy można wykonać na tle ciągłego podawania amiodaronu, jeśli zostało przepisane w pierwotnej lub wtórnej prewencji śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu lub jeśli leku nie można anulować z innych powodów.

Tyreotoksykoza wywołana amiodaronem

Tynotoksyczność wywołana amiodaronem (Amit) może rozwinąć się natychmiast po rozpoczęciu leczenia amiodaronem lub po wielu latach jego podawania. Średnio patologia ta rozwija się 3 lata po rozpoczęciu leku. Ta cecha występująca w chorobie może wynikać zarówno z wyraźnego odkładania się amiodaronu i jego metabolitów w tkankach organizmu, jak i z ich powolnego wejścia do krwioobiegu, który determinuje długoterminowy efekt rezydualny nawet po odstawieniu leku. Względna częstość występowania tej patologii wśród mężczyzn i kobiet wynosi 3: 1.

W praktyce klinicznej występują 2 rodzaje tyreotoksykozy wywołanej amiodaronem. Amit-1 zwykle występuje u pacjentów z utajoną lub wcześniejszą dysfunkcją tarczycy, takich jak wola guzowata, choroba Gravesa i jest bardziej charakterystyczny dla obszarów endemicznych dla niedoboru jodu. W tym przypadku gruczoł tarczowy nie może przystosować się do zwiększonego spożycia jodu do organizmu, prawdopodobnie z powodu obecności autonomicznie działających guzków w dużej ilości ekscytującego jodu. Konsekwencją tej anomalii jest nadmierna indukowana jodem synteza i uwalnianie hormonów (zjawisko Jod-Basedowa). Amit-2 rozwija się w niezmienionej tarczycy z powodu niszczącego zapalenia tarczycy, co prowadzi do uwalniania preformowanych hormonów z komórek pęcherzykowych gruczołu tarczowego. Histologicznie, proces ten charakteryzuje się wzrostem objętości komórek pęcherzykowych, wakuolizacją ich cytoplazmy i zwłóknieniem tkanki gruczołów.

Niektórzy pacjenci mogą również doświadczać stanów charakteryzujących się nadmiarem jodu i procesem destrukcyjnym w tkance tarczycy, co wymaga izolacji mieszanej postaci tyreotoksykozy indukowanej przez amiodaron.


Klinika tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem

Kliniczne objawy tyreotoksykozy wywołanej amiodaronem są dość zmienne i zależą zarówno od dawki przyjmowanego amiodaronu, jak i od towarzyszących patologii i zdolności kompensacyjnych organizmu.

U większości pacjentów tyreotoksykoza wywołana amiodaronem objawia się klasycznymi objawami tyreotoksykozy:

  • utrata masy ciała bez wyraźnego powodu;
  • tachykardia, zwiększone pocenie;
  • osłabienie mięśni;
  • słabość bez wyraźnego powodu;
  • chwiejność emocjonalna;
  • biegunka;
  • oligomenorrhea.

Jednocześnie patologia ze strony narządu wzroku, z wyjątkiem kombinacji tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem i choroby Gravesa-Basedowa, nie jest charakterystyczna dla tej choroby. W niektórych przypadkach klasyczne objawy mogą być wygładzone lub nieobecne z powodu właściwości przeciwadrenergicznych amiodaronu i zaburzeń konwersji T4 do T3.

Różnicowa diagnostyka Amit-1 i Amit-2 stwarza pewne trudności, ponieważ w obu wariantach poziomy wolnego T4 są zwiększone, poziomy TSH są zmniejszone, a stężenia T3 w surowicy są prawidłowe lub zwiększone. Ze względu na podobieństwo obrazu hormonalnego należy zastosować następujące kryteria diagnostyczne:

  • przeciwciała przeciwtarczycowe są częściej dodatnie w przypadku Amit-1 niż w przypadku Amit-2;
  • zawartość IL-6 w surowicy spada wraz z Amit-1 i znacząco wzrasta wraz z Amit-2 (jednak fakt, że IL-6 wzrasta również w przypadku różnych chorób nie-tarczycy o charakterze zapalnym znacznie ogranicza specyficzność jego oznaczania).

Stosując sonografię kolorową dopplerowską za pomocą Amit-1, wykrywany jest znaczny wzrost przepływu krwi w tarczycy z powodu unaczynienia, podczas gdy z Amit-2, jego spadek z powodu niszczącego zapalenia tarczycy (Tabela 4).

Tabela 4.
Różnice między Amit-1 i Amit-2


Leczenie tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem

Początkowy wybór leczenia tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem obejmuje ocenę konieczności kontynuacji leczenia amiodaronem, w zależności od stanu układu sercowo-naczyniowego pacjenta, możliwości zastosowania alternatywnych schematów leczenia i rodzaju tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem. Dalsze podawanie amiodaronu nie zmienia podstawowego podejścia do leczenia tyreotoksykozy, jednak zmniejsza szanse na pomyślny wynik. Należy wziąć pod uwagę fakt, że nawet po przerwaniu stosowania tyreotoksykozy amiodaronu dochodzi do 8 miesięcy z powodu jego długiego okresu półtrwania.

Obecnie nie ma randomizowanych kontrolowanych badań opisujących pozytywny efekt przerwania stosowania amiodaronu u pacjentów z tyreotoksykozą wywołaną amiodaronem. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do dalszego stosowania amiodaronu są jego nieskuteczność w leczeniu arytmii lub obecności toksycznych zmian na innych narządach. Z drugiej strony, zniesienie terapii amiodaronem może nasilić objawy tyreotoksykozy z powodu aktywacji wcześniej zablokowanych beta-adrenoreceptorów i konwersji T4 do T3.

Amit-1. W terapii AmIT-1 stosuje się tyreostatyki, takie jak metimazol, propyluracyl i nadchloran potasu. Celem leczenia jest zablokowanie dalszej organizacji jodu w celu zmniejszenia syntezy hormonów tarczycy, co osiąga się dzięki stosowaniu leków z grupy tionamidów. Ponieważ nasycona jodem tarczycy jest bardziej oporna na tionamidy, konieczne jest stosowanie większych dawek metimazolu (40-80 mg / dobę) lub propyluracylu (600-800 mg / dobę). Ważne jest również zmniejszenie spożycia jodu w gruczole tarczycy i zmniejszenie jego rezerwy przytarczyc. Ten ostatni efekt można osiągnąć przez zastosowanie nadchloranu potasu (600-1000 mg / dzień). Jednoczesne podawanie leków z grupy tionamidów i nadchloranu potasu prowadzi do szybszego przejścia pacjenta do stanu eutyreozy w porównaniu z leczeniem tylko tionamidami. Jednak stosowanie nadchloranu potasu jest ograniczone przez jego toksyczny wpływ na organizm, objawiający się rozwojem agranulocytozy, niedokrwistością aplastyczną, zespołem nerczycowym. Pacjenci przyjmujący tionamidy i nadchloran potasu wymagają stałego monitorowania hematologicznego.

Amit-2. W leczeniu Amit-2 stosuje się odpowiednio długie cykle leczenia glukokortykoidami. Oprócz działania stabilizującego błonę i przeciwzapalnego, glukokortykoidy zmniejszają konwersję T4 do T3 poprzez hamowanie aktywności 5'-dejodynazy typu 1.

W zależności od stanu pacjenta, steroidy można stosować w różnych dawkach (15-80 mg / dzień prednizolonu lub 3-6 mg / dzień deksametazonu) przez 7-12 tygodni.

Amit-1 + 2. W podgrupie pacjentów z nieokreśloną diagnozą lub mieszaną postacią tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem stosuje się połączenie tyreostatyki i glikokortykosteroidów. Poprawa stanu w ciągu 1-2 tygodni po przepisaniu leków wskazuje na Amit-2. W takim przypadku konieczne jest anulowanie dalszego podawania tyreostatyków i kontynuowanie przebiegu leczenia glikokortykoidami ze stopniowym zmniejszaniem dawki podtrzymującej. Jeśli po 2 tygodniach nie ma odpowiedzi na skojarzone leczenie, konieczne jest dalsze stosowanie leków przez 1-2 miesiące, aż do poprawy funkcji tarczycy.

Całkowita lub częściowa wycięcie tarczycy jest rozsądną miarą leczenia tyreotoksykozy wywołanej amiodaronem u pacjentów opornych na leczenie. W przypadku pacjentów wymagających leczenia amiodaronem wskazana jest również tyreoidektomia, ale nie ma ona wpływu na leczenie lub bezpośrednią ulgę w stanie toksycznym (burze tarczycy) lub u pacjentów z arytmią nieulegającą leczeniu. Kolejny stan niedoczynności tarczycy jest leczony hormonalną wymianą.

________________
Czytasz ten temat:
Dysfunkcje tarczycy wywołane amiodaronem (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny Panorama Medyczna nr 9, październik 2009)

Inne postaci tyreotoksykozy (E05.8)

Wersja: Handbook of Diseases MedElement

Informacje ogólne

Krótki opis

Klasyfikacja

Etiologia i patogeneza


Etiologia

Amiodaron zawiera dużą ilość jodu (39% masy); jedna tabletka (200 mg) leku zawiera 74 mg jodu, którego metabolizm uwalnia około 7 mg jodu na dzień. Po przyjęciu amiodaronu codziennie podaje się 7-21 g jodu do organizmu (fizjologiczne zapotrzebowanie na jod wynosi około 200 μg).
Amiodaron gromadzi się w dużych ilościach w tkance tłuszczowej i wątrobie. Okres półtrwania leku wynosi średnio 53 dni lub więcej, a zatem tiopatia wywołana amiodaronem może wystąpić długo po zaprzestaniu stosowania leku.
W leczeniu zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu amiodaron był dopuszczony do stosowania w 1985 r. Amiodaron jest także skuteczny w leczeniu napadowego częstoskurczu nadkomorowego, migotania przedsionków i trzepotania przedsionków. Stosowanie leku zmniejsza ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i zwiększa wskaźnik przeżywalności u pacjentów z niewydolnością serca.

Patogeneza

Patogeneza tyreotoksykozy związanej z amiodaronem (TA) jest złożona i nie do końca poznana. Choroba występuje u osób zarówno z pierwotną patologią gruczołu tarczycy (tarczycy), jak i bez niego.
W badaniach przeprowadzonych na obszarach o umiarkowanym niedoborze jodu wśród pacjentów z TA wola rozlana wykryto w 29% przypadków, wola guzkowa wynosiła 38%, aw pozostałych 33% tarczycy nie stwierdzono zmian patologicznych.
Należy zauważyć, że autoimmunologia humoralna odgrywa niewielką rolę w rozwoju TA.

1. Tyreotoksyczność związana z amiodaronem typu 1 (typ 1 TA) rozwija się głównie u osób z początkową patologią w tarczycy, w tym wolem guzkowym, autonomią lub subklinicznym wariantem woli toksycznej rozproszonej.
Typ 1 TA jest podobny do zjawiska tyreotoksykozy indukowanej przez jod, która występuje u pacjentów z wolem endemicznym z długotrwałym przyjmowaniem jodu. Częstość występowania TA typ 1 w obszarach niedoboru jodu jest znacznie wyższa niż w innych formach TA. Jod uwolniony z leku prowadzi do zwiększenia syntezy hormonów tarczycy w istniejących strefach autonomii w gruczole.


TA mixed type - forma tyreotoksykozy, łącząca cechy typów TA I i TA 2. Co do zasady, taka diagnoza jest przeprowadzana retrospektywnie, podczas badania pooperacyjnego materiału tkanki tarczycy lub, w oparciu o kliniczny obraz choroby (nasilenie tyreotoksykozy, brak efektu po podaniu tyreostatyków).

Epidemiologia

Czynniki i grupy ryzyka

Obraz kliniczny

Objawy, aktualne


Pogorszenie istniejących arytmii u pacjentów przyjmujących amiodaron jest wskazaniem do badania stanu czynnościowego tarczycy.

Diagnostyka

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka różnicowa


Dla klinicysty ważne jest rozróżnienie dwóch form tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem (Amit) w celu dobrania prawidłowej taktyki postępowania dla pacjentów.


Amit typ I
Rozwija się na tle istniejących lub poprzednich chorób tarczycy. Charakteryzuje:
- zmiany w poziomie hormonów tarczycy, TSH;
- określenie podwyższonego miana przeciwciał tarczycowych (w przypadku manifestacji woli toksycznej rozproszonej);
- normalny lub zwiększony wychwyt radioaktywnego jodu;
- Za pomocą ultrasonografii Dopplerowskiej wykrywane są objawy chorób współistniejących: wola guzkowego lub wola rozlanego toksycznego z normalnym lub zwiększonym przepływem krwi.


Amit typu 2
Rozwija się na tle nienaruszonego gruczołu. Główną cechą kliniczną tej postaci jest nasilenie tyreotoksykozy, w tym rozwój bolesnych postaci, które są klinicznie podobne do podostrego zapalenia tarczycy.
W badaniu z użyciem jodu radioaktywnego obserwuje się zmniejszenie kumulacji leku w gruczole.
W biopsji tarczycy, uzyskanej przez biopsję cienkoigłową lub po operacji, wykrywa się dużą liczbę koloidów, infiltrację przez makrofagi, zniszczenie tyreocytów.
Ultrasonografia z Dopplerem często ma brak lub zmniejszenie przepływu krwi w tarczycy.
Poziom przeciwciał przeciwko TPO, TG, receptorowi TSH nie przekracza normalnych wartości.

Oprócz tych dwóch form w praktyce klinicysty, mogą występować mieszane warianty przebiegu tego powikłania z cechami Amit typu 1 i 2.

Komplikacje

Aby poddać się leczeniu, sprawdź swoje zdrowie za granicą: Korea, Turcja, Izrael, Niemcy, Hiszpania, USA, Chiny i inne kraje

Wybierz zagraniczną klinikę

Bezpłatne konsultacje dotyczące leczenia za granicą! Zostaw prośbę poniżej

Leczenie za granicą. Aplikacja

Leczenie


Kompensacja tyreotoksykozy, opracowana na tle przyjmowania amiodaronu, jest obarczona wieloma trudnościami i wymaga indywidualnego podejścia w każdym przypadku.
Tionamidy, glukokortykoidy, plazmafereza, radioterapia jodem, leczenie chirurgiczne są stosowane w leczeniu tyreotoksykozy, a bloker jodu wchodzącego do tarczycy, nadchloran potasu, jest stosowany za granicą.


Ponieważ zawartość jodu w tkance mózgowej u pacjentów z tyreotoksykozą indukowaną amiodaronem (AmIT) jest wysoka, zaleca się stosowanie dużych dawek leków przeciwtarczycowych w celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg lub
- Propitsil - 400-800 mg.


Algorytm leczenia tyreotoksykozy związanej z amiodaronem

Przedłużone leczenie dużymi dawkami tionamidów jest zazwyczaj konieczne u pacjentów, którzy nadal otrzymują amiodaron w celach zdrowotnych. Wielu autorów preferuje kontynuację leczenia podtrzymującymi dawkami tyreostatyki podczas całego okresu leczenia lekami antyarytmicznymi (czyli na całe życie), aby wesprzeć pełny lub częściowy blok syntezy hormonu tarczycy.


Jednym z głównych faktów patogenezy Amit typu 2, zwłaszcza tych, które pojawiają się u osób bez wcześniejszych zmian w tarczycy, jest rozwój destrukcyjnego zapalenia tarczycy i uwalnianie uprzednio zsyntetyzowanych hormonów do krwioobiegu. W takiej sytuacji proponuje się stosowanie glukokortykoidów. Prednizolon jest przepisywany w dawce 30-40 mg / dobę. Przebieg leczenia może trwać do 3 miesięcy, jak opisano przypadki wznowienia objawów tyreotoksykozy, próbując zmniejszyć dawkę leku.

W przypadku niedoczynności tarczycy u pacjentów poddawanych amplifikacji typu 2 Amit do leczenia dodaje się L-tyroksynę.


W przypadku ciężkiego AMIT (zazwyczaj w połączeniu z 2 postaciami) stosuje się połączenie tionamidu i glukokortykoidu. U niektórych pacjentów leczenie skojarzone może nie być skuteczne, co wymaga operacji.


Leczenie radioaktywnym jodem wskazano pod nieobecność efektu leczenia zachowawczego u pacjentów z wolem rozlanym lub guzkowym żyjących na obszarach z granicznym niedoborem jodu i mających normalną lub zwiększoną absorpcję radioizotopu.


Amiodaron jest przepisywany z powodu ciężkich, zagrażających życiu arytmii, często opornych na inną terapię. Rezygnacja z leku w takiej sytuacji może być nie do przyjęcia ze względów zdrowotnych. Dlatego w praktyce medycznej, jeśli nie można przestać przyjmować leków przeciwarytmicznych, kompensacja tyreotoksykozy jest prowadzona na tle trwającej terapii amiodaronem.
Ponadto, ponieważ lek i jego metabolitu dietyloamymodon powodują rozwój "miejscowej niedoczynności tarczycy", chroni serce przed działaniem nadmiaru hormonów tarczycy, dlatego zniesienie leku może zwiększyć toksyczne działanie hormonów tarczycy na serce.
W literaturze opisano przypadki skutecznego leczenia pacjentów z tyreotoksykozą bez zaprzestania podawania amiodaronu, dlatego w każdym przypadku decyzję o zmianie leku przeciwarytmicznego należy podjąć indywidualnie przez kardiologa i endokrynologa.
Wielu autorów sugeruje, że nawet w przypadkach, gdy planowane jest wycofanie leku, pacjenci powinni przyjmować amiodaron do czasu pełnego wyrównania nadczynności tarczycy.


Czas leczenia tyreostatykiem powinien wynosić co najmniej 2 lata.

Jeśli nie ma wpływu na trwającą terapię zachowawczą, należy rozważyć kwestię leczenia chirurgicznego.

3.10. Tienopatia indukowana amiodaronem

Amiodaron (cordaron) jest szeroko stosowany jako skuteczny środek antyarytmiczny, aw wielu sytuacjach jest lekiem z wyboru i dość często powoduje szereg zmian w metabolizmie hormonów tarczycy i patologii tarczycy (Tabela 3.30).

Amiodaron zawiera dużą ilość jodu (39% wagowych) i jest pochodną benzofuranu, która jest strukturalnie podobna do cząsteczki T4. Po otrzymaniu amiodaronu codziennie 7-21 g jodu podaje się do organizmu (fizjologiczne zapotrzebowanie na jod wynosi około 200 μg). Amiodaron gromadzi się w dużych ilościach w tkance tłuszczowej i wątrobie; Jego średni okres półtrwania wynosi 53 dni lub więcej, a zatem tiopatia wywołana amiodaronem może wystąpić długo po zaprzestaniu leczenia.

Amiodaron wpływa na metabolizm i regulację hormonów tarczycy na wszystkich poziomach. Poprzez hamowanie dejodynazy typu 2 zaburza konwersję T4 do TK w komórkach tarczycowych przysadki mózgowej, powodując zmniejszenie wrażliwości przysadki na hormony tarczycy. W związku z tym u wielu pacjentów otrzymujących amiodaron, szczególnie na początku leczenia, określa się nieznaczny wzrost poziomu TSH z prawidłowymi poziomami hormonów tarczycy (nadczynność tyreotropinii eutyroidalnej). Największym problemem klinicznym jest tyreotoksykoza wywołana amiodaronem i istnieją dwa warianty tej choroby.

Tab. 3,30. Tienopatia indukowana amiodaronem

Zawartość amiodaronu w dużych ilościach jodu i podobieństwo struktury z cząsteczką tyroksyny

Tyreotoksykoza indukowana jodem, bezpośredni toksyczny wpływ leku na tyrocyty, prowokacja progresji AIT

30-50% pacjentów otrzymujących amiodaron

Główne objawy kliniczne

Objawy tyreotoksykozy lub niedoczynności tarczycy; często bezobjawowe

Ocena czynności tarczycy, scyntygrafia tarczycy

Nadczynność tarczycy z nadczynnością tarczycy vs. prawdziwa niedoczynność tarczycy; 1 vs. Tyreotoksynoza typu 2, a także inne choroby występujące w przebiegu tyreotoksykozy

Zwiększenie poziomu TSH w prawidłowym T4 podczas przyjmowania amiodaronu nie wymaga leczenia; w niedoczynności tarczycy wskazana jest terapia zastępcza. Tyreotoksykoza typu 1 - resztka po obrzęku, terapia 131 lub wycięcie tarczycy po osiągnięciu eutyreozy; tyreotoksykozy typu 2 - glukokortykoidów, z długotrwałym brakiem efektu i nawrotem - usunięcie tarczycy

Tynotoksykoza typu 1 wywołana amiodaronem (Amit-1) rozwija się w wyniku przyjmowania nadmiaru jodu, czyli w rzeczywistości mówimy o tyreotoksykozie indukowanej przez jod. Powstaje na tle wcześniej istniejącego wola wieloguzkowego i funkcjonalnej autonomii gruczołu tarczycy, lub chodzi o indukcję manifestacji BG. Atyodaronowa tyreotoksykoza typu 2 (Amit-2) występuje znacznie częściej i jest wynikiem bezpośredniego toksycznego wpływu amiodaronu na tyrocyty, w wyniku czego rozwija się określone zapalenie tarczycy z destrukcyjną tyreotoksykoezą i jej charakterystycznym przepływem fazowym. Wreszcie, niedoczynność tarczycy może rozwinąć się w wyniku przyjmowania amiodaronu; ponieważ jest najczęstszy u kobiet z wcześniejszym transportem AT-TPO, wydaje się, że chodzi o indukcję nadmiaru progresji jodu AIT.

Niektóre zmiany w tarczycy prędzej czy później występują u 30-50% pacjentów otrzymujących amiodaron. Najczęściej mówimy o hipertrotropinemii eutyroidalnej, która nie wymaga aktywnych środków terapeutycznych. W regionach z normalnym i wysokim spożyciem jodu niedoczynność tarczycy wywołana amiodaronem jest stosunkowo powszechna, aw regionach z niedoborem jodu występuje tyreotoksykoza indukowana amiodaronem.

Określany przez stan czynnościowy tarczycy. Niedoczynność tarczycy najczęściej nie ma żadnych specyficznych objawów klinicznych i została ustalona w procesie dynamicznej oceny czynności tarczycy u pacjentów przyjmujących amiodaron. Amit-2 najczęściej ma dość słabe objawy kliniczne, ze względu na to, że podczas przyjmowania amiodaronu ustąpiły objawy tyreotoksykozy w krążeniu. W tym przypadku na pierwszy plan wysuwają się symptomy takie jak zmniejszenie masy ciała i osłabienie mięśni. U 80% pacjentów przyjmujących amiodaron, niezależnie od funkcji tarczycy, zmniejsza się apetyt. Obraz kliniczny rzadziej stosowanego Amit-1 jest jaśniejszy.

U pacjentów otrzymujących amiodaron, ocena czynności tarczycy powinna być wykonywana co 6 miesięcy. W procesie tym najczęściej wykrywane są te lub inne zmiany w funkcji tarczycy. Thyropatia indukowana amiodaronem może rozwinąć się rok po odstawieniu leku, co wymaga dokładnego zbadania historii każdego pacjenta z tyreotoksykozą. Szczególną uwagę w tym zakresie należy poświęcić pacjentom w podeszłym wieku z zaburzeniami rytmu serca. Po wykryciu nadczynności tarczycy u pacjenta wykazano scyntygrafię tarczycy, która umożliwi różnicowanie AmIT-1 i Amit-2 (Tabela 3.29). Ponadto charakterystyczną cechą tej ostatniej jest znaczny wzrost poziomu wolnego T4 - często ponad 60-80 pmol / l (norma to 11-21 pmol / l) z paradoksalnie złym obrazem klinicznym. Poziom darmowej TZ w tym samym czasie z powodu naruszenia konwersji T4 wzrasta bardzo umiarkowanie.

Podczas przyjmowania amiodaronu napotyka się często hipertrotropinemię eutyreozy, charakteryzującą się niewielkim wzrostem poziomów TSH w prawidłowym T4. W niedoczynności tarczycy wywołanej przez amiodaron występuje znaczące zmniejszenie T4, wymagające wyznaczenia terapii zastępczej. Diagnostyka różnicowa Amit-1 i Amit-2 opiera się na danych z scyntygrafii tarczycy (tab. 3.31).

Tab. 3,31. Diagnostyka różnicowa typów tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem

Dodatkowe Artykuły O Tarczycy

Przygotowaliśmy dla Ciebie tabele pieczywa dla różnorodnych produktów codziennego użytku. Dla Twojej wygody każdy produkt jest dostarczany z zawartością białek, tłuszczów, węglowodanów, a także kaloryczności produktu.

Ten artykuł ujawni pytanie, czym jest przysadka mózgowa. Centrum neuroendokrynnego mózgu, przysadka mózgowa, odgrywa największą rolę w formacji i formacji. Ze względu na rozwiniętą strukturę i relacje numeryczne, przysadka mózgowa, wraz z układami hormonalnymi, ma najsilniejszy wpływ na wygląd człowieka.

Cukrzyca dziedziczna u dzieci, charakteryzująca się dysfunkcją komórek beta odpowiedzialnych za produkcję insuliny, a także upośledzony metabolizm glukozy, nazywana jest modą cukrzycową.