Główny / Ankieta

Niedoczynność tarczycy wywołana amiodaronem

Tynakotoksykoza wywołana amiodaronem stanowi naruszenie stanu tarczycy pacjenta podczas przyjmowania leku przeciwarytmicznego Cordarone, który często przepisują kardiolodzy. W takim przypadku nieprawidłowe funkcjonowanie tarczycy może wystąpić zarówno po krótkim czasie od rozpoczęcia przyjmowania leku, jak i po długim czasie po anulowaniu amiodaronu. Autorem artykułu jest Aina Suleymanova. Endokrynolog z Baku i administrator tego projektu.

Amiodaron jest częścią farmakologicznego leku zawierającego jod "Cordarone". Wszystkie problemy powstające w okolicy tarczycy w wyniku zażywania Kordarona wiążą się z wysoką zawartością jodu tego ostatniego - zażywanie tylko jednej pigułki leku dostarcza aż 74 mg jodu do organizmu!

W artykule "O produktach zawierających jod" zauważono już, że osoba dorosła potrzebuje około 150-200 mikrogramów jodu dziennie. 74 mg to aż 75 000 mcg jodu. Oznacza to, że ta dawka przekracza codziennie 350-500 razy! Z powodu niecałkowitej strawności określonego przedawkowania na dużą skalę nie obserwuje się, jednak w każdym razie jest to kwestia nadmiaru jodu, a przedłużone stosowanie amiodaronu wywołuje rozwój zaburzeń w syntezie hormonów tarczycy. Często przepisane schematy leczenia pacjentów dotyczą dużych dziennych dawek leku.

Oprócz tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem, przyjmowanie cordaronu może powodować niedoczynność tarczycy. Zgodnie z nowoczesną definicją, każda patologia tarczycy u pacjentów otrzymujących cordaron wyrażana jest terminem "thyropatia indukowana amiodaronem".

Tyreotoksykoza wywołana amiodaronem lub niedoczynność tarczycy?

Podawanie amiodaronu może mieć różny wpływ na funkcjonowanie tarczycy: z jednej strony istnieje ryzyko tyreotoksykozy z powodu rozwoju jodu; z drugiej strony, zaburzona jest synteza hormonów tarczycy w wyniku zablokowania organizmu jodu. Efekt ten nazywa się efektem Wolfa-Chajkowa.

Z reguły w regionach, w których dochodzi do codziennego spożycia tego pierwiastka śladowego, przyjmowanie amiodaronu powoduje niedoczynność tarczycy. Osoby z deficytem w konsumpcji jodu często rozwijają stan nadczynności tarczycy (tyreotoksykoza). Z kolei tyreotoksykoza indukowana amiodaronem dzieli się na 2 typy: I i II.

  1. Typ I może rozwinąć się u pacjentów z już istniejącą nieprawidłowością tarczycy (choroba Gravesa w utajonej postaci, węzły w gruczole).
  2. Typ II jest wyzwalany przez zniszczenie tkanki gruczołów w wyniku nadmiaru jodu.

Zauważono również, że starsze kobiety częściej cierpią na niedoczynność tarczycy podczas przyjmowania cordaronu. Ponadto wysokie miano przeciwciał przeciwko TPO i anty-TG jest również czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy wywołanej amiodaronem.

Klinika niedoczynności tarczycy wywołanej amiodaronem i tyreotoksykozy nie różni się od kliniki niedoczynności i nadczynności tarczycy w wyniku innych przyczyn. W przypadku niedoczynności: suchej skóry, zmęczenia, utraty włosów, chilliness, bradyarytmii, zaparcia, obrzęk, utrata koncentracji, senność w ciągu dnia. Przeczytaj więcej o objawach niedoczynności.

Gdy nadczynność: osłabienie mięśni, gorączka niskiej jakości, tachykardia, drżenie ręki, utrata masy ciała, zwiększony apetyt, biegunka, itp. Przeczytaj więcej o objawach nadczynności tarczycy.

Jak zdiagnozować tyreopatię wywołaną amiodaronem?

Niedoczynność tarczycy podczas przyjmowania amiodaronu zwykle rozwija się w krótkim czasie po rozpoczęciu leczenia, w przeciwieństwie do tyreotoksykozy. Podczas gromadzenia historii ważne jest zwrócenie uwagi na obecność patologii tarczycy u pacjenta, co zwiększa ryzyko wystąpienia tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem.

Ten ostatni charakteryzuje się pojawieniem się objawów w dowolnym momencie od rozpoczęcia leczenia amiodaronem. Niektórzy pacjenci mogą rozwinąć nadczynność tarczycy nawet po 1-1,5 roku po odstawieniu tego leku. W tyreotoksykozie typu I, równocześnie z tyreotoksykozą, mogą pojawić się wytrzeszczaki i powiększona tarczycy (wole).

Badania laboratoryjne dotyczące thyropathy indukowanej amiodaronem potwierdzają obecność niedoczynności tarczycy (wysoki TSH i niski lub prawidłowy wolny T4 i T3) lub tyreotoksykozy (niski TSH i wysoki lub prawidłowy wolny T4 i T3).

W diagnostyce można dodatkowo zastosować scyntygrafię i ultradźwięki tarczycy. W typie I wystąpi zwiększenie objętości gruczołu i / lub obecność guzków w tkance gruczołu, szybkość przepływu krwi może być zwiększona. Scyntygrafia technetium wykazuje nierównomierne rozmieszczenie leku ze zwiększonymi ogniskami napadów.

Leczenie tyreopatii indukowanej amiodaronem

Celem leczenia we wszystkich przypadkach jest normalizacja tła hormonalnego i powrót do stanu eutyreozy. W niektórych przypadkach zniesienie samego leku prowadzi do przywrócenia eutyreozy w ciągu kilku miesięcy. Niestety anulowanie amiodaronu nie zawsze jest możliwe, ponieważ istnieją przypadki, gdy lek jest przepisywany z powodów zdrowotnych.

Leczenie niedoczynności tarczycy polega na terapii substytucyjnej syntetyczną tyroksyną, której dawka może przekraczać dawkę w leczeniu niedoczynności tarczycy w tle innej patologii. Jednak pacjent często kontynuuje leczenie przeciwarytmiczne za pomocą cordaronu. Celem terapii zastępczej jest znormalizowanie poziomu TSH i utrzymywanie poziomu T4 za darmo bliżej górnej granicy normalnych wartości. Ze względu na to, że ta kategoria pacjentów często cierpi na ciężką patologię serca, początkowe dawki eutiroksu są dość niskie (12,5 mcg), dawka zwiększa się w odstępie 4-6 tygodni.

Leczenie tyreotoksykozy zależy od jej rodzaju. Tyreotrakosję typu I amiodaronu zatrzymuje się, przepisując wysokie dawki tionamidów (propylotiouracyl, tyrosol). Może to wymagać znacznie dłuższego czasu od rozpoczęcia leczenia do osiągnięcia eutyreozy niż w przypadku choroby Gravesa-Basedowa. W przypadku tego typu tyreotoksykozy, jeśli to możliwe, należy przerwać podawanie leku i omówić z kardiologiem możliwość przeniesienia leku antyarytmicznego z innej grupy.

Tynakotoksykoza typu II wywołana amiodaronem w przypadku łagodnych objawów nie może być leczona (utrzymywana w warunkach dynamicznej obserwacji). W ciężkich przypadkach pacjenci otrzymują glukokortykoidy przez około 3 miesiące.

W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego, a także w przypadkach, w których podawanie wysokich dawek tych leków wiąże się z postępem niewydolności serca, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

3.10. Tienopatia indukowana amiodaronem

Amiodaron (cordaron) jest szeroko stosowany jako skuteczny środek antyarytmiczny, aw wielu sytuacjach jest lekiem z wyboru i dość często powoduje szereg zmian w metabolizmie hormonów tarczycy i patologii tarczycy (Tabela 3.30).

Amiodaron zawiera dużą ilość jodu (39% wagowych) i jest pochodną benzofuranu, która jest strukturalnie podobna do cząsteczki T4. Po otrzymaniu amiodaronu codziennie 7-21 g jodu podaje się do organizmu (fizjologiczne zapotrzebowanie na jod wynosi około 200 μg). Amiodaron gromadzi się w dużych ilościach w tkance tłuszczowej i wątrobie; Jego średni okres półtrwania wynosi 53 dni lub więcej, a zatem tiopatia wywołana amiodaronem może wystąpić długo po zaprzestaniu leczenia.

Amiodaron wpływa na metabolizm i regulację hormonów tarczycy na wszystkich poziomach. Poprzez hamowanie dejodynazy typu 2 zaburza konwersję T4 do TK w komórkach tarczycowych przysadki mózgowej, powodując zmniejszenie wrażliwości przysadki na hormony tarczycy. W związku z tym u wielu pacjentów otrzymujących amiodaron, szczególnie na początku leczenia, określa się nieznaczny wzrost poziomu TSH z prawidłowymi poziomami hormonów tarczycy (nadczynność tyreotropinii eutyroidalnej). Największym problemem klinicznym jest tyreotoksykoza wywołana amiodaronem i istnieją dwa warianty tej choroby.

Tab. 3,30. Tienopatia indukowana amiodaronem

Zawartość amiodaronu w dużych ilościach jodu i podobieństwo struktury z cząsteczką tyroksyny

Tyreotoksykoza indukowana jodem, bezpośredni toksyczny wpływ leku na tyrocyty, prowokacja progresji AIT

30-50% pacjentów otrzymujących amiodaron

Główne objawy kliniczne

Objawy tyreotoksykozy lub niedoczynności tarczycy; często bezobjawowe

Ocena czynności tarczycy, scyntygrafia tarczycy

Nadczynność tarczycy z nadczynnością tarczycy vs. prawdziwa niedoczynność tarczycy; 1 vs. Tyreotoksynoza typu 2, a także inne choroby występujące w przebiegu tyreotoksykozy

Zwiększenie poziomu TSH w prawidłowym T4 podczas przyjmowania amiodaronu nie wymaga leczenia; w niedoczynności tarczycy wskazana jest terapia zastępcza. Tyreotoksykoza typu 1 - resztka po obrzęku, terapia 131 lub wycięcie tarczycy po osiągnięciu eutyreozy; tyreotoksykozy typu 2 - glukokortykoidów, z długotrwałym brakiem efektu i nawrotem - usunięcie tarczycy

Tynotoksykoza typu 1 wywołana amiodaronem (Amit-1) rozwija się w wyniku przyjmowania nadmiaru jodu, czyli w rzeczywistości mówimy o tyreotoksykozie indukowanej przez jod. Powstaje na tle wcześniej istniejącego wola wieloguzkowego i funkcjonalnej autonomii gruczołu tarczycy, lub chodzi o indukcję manifestacji BG. Atyodaronowa tyreotoksykoza typu 2 (Amit-2) występuje znacznie częściej i jest wynikiem bezpośredniego toksycznego wpływu amiodaronu na tyrocyty, w wyniku czego rozwija się określone zapalenie tarczycy z destrukcyjną tyreotoksykoezą i jej charakterystycznym przepływem fazowym. Wreszcie, niedoczynność tarczycy może rozwinąć się w wyniku przyjmowania amiodaronu; ponieważ jest najczęstszy u kobiet z wcześniejszym transportem AT-TPO, wydaje się, że chodzi o indukcję nadmiaru progresji jodu AIT.

Niektóre zmiany w tarczycy prędzej czy później występują u 30-50% pacjentów otrzymujących amiodaron. Najczęściej mówimy o hipertrotropinemii eutyroidalnej, która nie wymaga aktywnych środków terapeutycznych. W regionach z normalnym i wysokim spożyciem jodu niedoczynność tarczycy wywołana amiodaronem jest stosunkowo powszechna, aw regionach z niedoborem jodu występuje tyreotoksykoza indukowana amiodaronem.

Określany przez stan czynnościowy tarczycy. Niedoczynność tarczycy najczęściej nie ma żadnych specyficznych objawów klinicznych i została ustalona w procesie dynamicznej oceny czynności tarczycy u pacjentów przyjmujących amiodaron. Amit-2 najczęściej ma dość słabe objawy kliniczne, ze względu na to, że podczas przyjmowania amiodaronu ustąpiły objawy tyreotoksykozy w krążeniu. W tym przypadku na pierwszy plan wysuwają się symptomy takie jak zmniejszenie masy ciała i osłabienie mięśni. U 80% pacjentów przyjmujących amiodaron, niezależnie od funkcji tarczycy, zmniejsza się apetyt. Obraz kliniczny rzadziej stosowanego Amit-1 jest jaśniejszy.

U pacjentów otrzymujących amiodaron, ocena czynności tarczycy powinna być wykonywana co 6 miesięcy. W procesie tym najczęściej wykrywane są te lub inne zmiany w funkcji tarczycy. Thyropatia indukowana amiodaronem może rozwinąć się rok po odstawieniu leku, co wymaga dokładnego zbadania historii każdego pacjenta z tyreotoksykozą. Szczególną uwagę w tym zakresie należy poświęcić pacjentom w podeszłym wieku z zaburzeniami rytmu serca. Po wykryciu nadczynności tarczycy u pacjenta wykazano scyntygrafię tarczycy, która umożliwi różnicowanie AmIT-1 i Amit-2 (Tabela 3.29). Ponadto charakterystyczną cechą tej ostatniej jest znaczny wzrost poziomu wolnego T4 - często ponad 60-80 pmol / l (norma to 11-21 pmol / l) z paradoksalnie złym obrazem klinicznym. Poziom darmowej TZ w tym samym czasie z powodu naruszenia konwersji T4 wzrasta bardzo umiarkowanie.

Podczas przyjmowania amiodaronu napotyka się często hipertrotropinemię eutyreozy, charakteryzującą się niewielkim wzrostem poziomów TSH w prawidłowym T4. W niedoczynności tarczycy wywołanej przez amiodaron występuje znaczące zmniejszenie T4, wymagające wyznaczenia terapii zastępczej. Diagnostyka różnicowa Amit-1 i Amit-2 opiera się na danych z scyntygrafii tarczycy (tab. 3.31).

Tab. 3,31. Diagnostyka różnicowa typów tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem

Niedoczynność tarczycy spowodowana lekami i innymi substancjami egzogennymi (E03.2)

Wersja: Handbook of Diseases MedElement

Informacje ogólne

Krótki opis

Klasyfikacja

Etiologia i patogeneza


Etiologia

Amiodaron zawiera dużą ilość jodu (39% masy); jedna tabletka (200 mg) leku zawiera 74 mg jodu, którego metabolizm uwalnia około 7 mg jodu na dzień. Po przyjęciu amiodaronu codziennie podaje się 7-21 g jodu do organizmu (fizjologiczne zapotrzebowanie na jod wynosi około 200 μg).
Amiodaron gromadzi się w dużych ilościach w tkance tłuszczowej i wątrobie. Okres półtrwania leku wynosi średnio 53 dni lub więcej, a zatem tiopatia wywołana amiodaronem może wystąpić długo po zaprzestaniu stosowania leku.
W leczeniu zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu amiodaron był dopuszczony do stosowania w 1985 r. Amiodaron jest także skuteczny w leczeniu napadowego częstoskurczu nadkomorowego, migotania przedsionków i trzepotania przedsionków. Stosowanie leku zmniejsza ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i zwiększa wskaźnik przeżywalności u pacjentów z niewydolnością serca.


Patogeneza

Amiodaron wpływa na metabolizm i regulację hormonów tarczycy na wszystkich poziomach. Poprzez hamowanie dejodynazy typu 2 zaburza konwersję T.4 i tH w komórkach tarczycy przysadki mózgowej, co powoduje zmniejszenie wrażliwości przysadki mózgowej na hormony tarczycy. U wielu pacjentów przyjmujących amiodaron, szczególnie na początku leczenia, określono niewielki wzrost poziomu TSH z prawidłowym poziomem hormonów tarczycy (nadczynność tarczycy z nadczynnością tarczycy).

Zaburzenia czynności tarczycy wywołane przez amiodaron

Wysłany:
Farmakologia kliniczna i terapia, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N. Yu.Sviridenko 2
1 Zakład Terapii i Chorób Zawodowych Pierwszego MGMU im. IM Sechenov, Wydział Medycyny Wewnętrznej, Wydział Medycyny Fundamentalnej, Moskiewski Uniwersytet Państwowy MVLomonosova, 2 Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych Omówiono taktykę diagnozy i leczenia dysfunkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem.
Słowa kluczowe Amiodaron, niedoczynność tarczycy, tyreotoksykoza.

Od ponad 40 lat amiodaron pozostaje jednym z najskuteczniejszych leków antyarytmicznych i jest szeroko stosowany w leczeniu nadkomorowych (głównie migotanie przedsionków) i komorowych zaburzeń rytmu. Amiodaron blokuje kanały potasowe (efekt klasy III), powoduje jednolite wydłużenie repolaryzacji mięśnia sercowego i zwiększa czas trwania okresu refrakcji większości tkanek serca. Ponadto blokuje kanały sodowe (efekt klasy I) i zmniejsza przewodnictwo serca, ma niekonkurencyjny efekt blokowania receptorów b-adrenergicznych (efekt klasy II) i hamuje wolne kanały wapniowe (efekt klasy IV). Osobliwością amiodaronu jest niska arytmia, która odróżnia go od większości innych leków przeciwarytmicznych. W tym samym czasie amiodaron powoduje różne efekty pozasercowe, przede wszystkim zmiany czynności tarczycy, które obserwuje się u 15-20% pacjentów [1]. Kiedy się pojawiają, lekarz zawsze musi zmierzyć się z trudnym dylematem: czy amiodaron powinien zostać anulowany, czy może kontynuować leczenie na tle terapii hormonalnej lub hormonalnej? Duża liczba publikacji krajowych i zagranicznych poświęconych dysfunkcji tarczycy wywołanej amiodaronem świadczy o stałym zainteresowaniu tym problemem [2-4].

Jakie są mechanizmy zmiany czynności tarczycy przez amiodaron?

Cząsteczka amiodaronu ma strukturę podobną do tyroksyny (T4) i zawiera 37% jodu (tj. Około 75 mg jodu jest zawarte w tabletce 200 mg). Gdy amiodaron jest metabolizowany w wątrobie, uwalniane jest około 10% jodu. Tak więc, w zależności od dawki leku (200-600 mg / dzień), ilość wolnego jodu wchodzącego do organizmu osiąga 7,2-20 mg / dobę i znacznie przekracza dzienną dawkę zalecaną przez WHO (0,15-0,3 mg / dzień). Wysoki poziom jodu powoduje ochronną supresję powstawania i uwalniania T4 i T3 (efekt Wolff-Chaikoff) podczas pierwszych dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia amiodaronem. W końcu jednak tarczycy "ucieka" przed działaniem tego mechanizmu, co pozwala uniknąć rozwoju niedoczynności tarczycy. Stężenie T4 jest znormalizowane, a nawet zwiększone. Amiodaron hamuje również monodeiodynazę typu 5 i hamuje konwersję T4 do trijodotyroniny (T3) w tkankach obwodowych, głównie gruczole tarczycy i wątrobie, a także zmniejsza klirens T4 i T3 w odwrotnym kierunku. W rezultacie wzrasta poziom wolnych T4 i odwrotnych T3 w surowicy, a stężenie T3 zmniejsza się o 20-25%. Działanie hamujące utrzymuje się podczas leczenia amiodaronem i przez kilka miesięcy po jego odstawieniu. Ponadto amiodaron hamuje przysadkową 5'-dejodinazę typu II, co prowadzi do zmniejszenia zawartości T3 w przysadce mózgowej i zwiększenia stężenia hormonu tarczycy (TSH) w surowicy przez mechanizm sprzężenia zwrotnego [5]. Amiodaron blokuje wchodzenie hormonów tarczycy z osocza do tkanek, w szczególności do wątroby. Zmniejsza to wewnątrzkomórkowe stężenie T4 i, odpowiednio, tworzenie T3. Dezetyloamidogaron - aktywny metabolit amiodaronu - blokuje interakcję T3 z receptorami komórkowymi. Ponadto amiodaron i dezetyloamidaron mogą wywierać bezpośredni toksyczny wpływ na komórki pęcherzykowe tarczycy.

Zmiany w poziomach hormonów tarczycy i TSH obserwuje się już w pierwszych dniach po podaniu amiodaronu [6]. Lek nie wpływa na zawartość globuliny wiążącej tyroksynę, dlatego stężenia całkowitego i wolnego hormonu tarczycy zmieniają się w sposób jednokierunkowy. W ciągu 10 dni po rozpoczęciu leczenia obserwuje się znaczny wzrost poziomu TSH i odwrotnej T3 (około 2 razy) i nieco później - T4, podczas gdy stężenie całkowitego T3 zmniejsza się. W późniejszym terminie (> 3 miesiące) stężenie T4 jest około 40% wyższe niż stężenie początkowe, a poziom TSH jest znormalizowany. Przy długotrwałym stosowaniu stężenia całkowitego i wolnego T3 są zmniejszone lub znajdują się w dolnej granicy normy (Tabela 1) [5]. Zaburzenia te nie wymagają korekty, a rozpoznanie tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem nie powinno opierać się wyłącznie na wykrywaniu podwyższonych poziomów tyroksyny [2].

Mechanizmy dysfunkcji gruczołu tarczowego wywołane przez amiodaron obejmują działanie jodu, który jest częścią leku, a także inne działania amiodaronu i jego metabolitu (blokada transformacji T4 do T3 i klirensu T4, tłumienie hormonów tarczycy w tkance, bezpośredni wpływ na komórki pęcherzykowe tarczycy gruczoły).

Tabela 1. Zmiany w poziomie hormonów tarczycy podczas leczenia amiodaronem

Jak często kontrolować czynność tarczycy podczas leczenia amiodaronem?

Wszyscy pacjenci przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem powinni określić wskaźniki czynności tarczycy, przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycy, a także badanie ultrasonograficzne tarczycy [1,2]. Stężenie TSH w surowicy, wolne T4 i T3, zaleca się pomiar po 3 miesiącach. U pacjentów z eutyreozą poziomy hormonów w tym okresie są używane jako wartości odniesienia dla przyszłych porównań. Następnie, co 6 miesięcy, należy monitorować stężenie TSH w surowicy, podczas gdy inne poziomy hormonów są mierzone tylko w przypadkach, gdy zawartość TSH jest nienormalna lub występują kliniczne objawy dysfunkcji tarczycy. Nie wymaga się oznaczania miana przeciwciał w tarczycy w kierunku dynamiki, ponieważ amiodaron nie powoduje zaburzeń autoimmunologicznych lub powoduje ich niezwykle rzadko. Wyjściowe zmiany w poziomie hormonów tarczycy i TSH, jak również obecność autoprzeciwciał, zwiększają ryzyko dysfunkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem [7,8]. Jednak znaczna część pacjentów z dysfunkcją gruczołu tarczowego spowodowaną amiodaronem nie ma żadnych objawów czynnościowych ani strukturalnych porażki przed leczeniem tym lekiem. Czas trwania leczenia amiodaronem i skumulowana dawka leku, jak widać, nie są predykatorami rozwoju dysfunkcji tarczycy [9].

Należy zauważyć, że w normalnej praktyce klinicznej lekarze często nie stosują się do zaleceń dotyczących monitorowania funkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem. Na przykład, zgodnie z badaniem przeprowadzonym w Nowej Zelandii, wskaźniki funkcji tarczycy zostały zmierzone u 61% pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie amiodaronem w szpitalu, a po 6 i 12 miesiącach tylko u 32% i 35% pacjentów kontynuujących leczenie [10]. Podobne dane cytują autorzy amerykańscy [11]. W tym badaniu początkowa częstotliwość określania wskaźników czynności tarczycy przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem w klinice uniwersyteckiej przekraczała 80%, jednak w zakresie dynamiki monitorowanie odpowiednich wskaźników w zalecanych odstępach czasu przeprowadzono tylko u 20% pacjentów.

Przed leczeniem amiodaronem należy określić wskaźniki funkcji tarczycy i przeciwciał przeciwko tyropo-oksydazie oraz wykonać badanie ultrasonograficzne tarczycy. Podczas leczenia konieczne jest monitorowanie poziomu TSH co 6 miesięcy. Zwiększone stężenie tyroksyny podczas leczenia amiodaronem nie jest samo w sobie kryterium rozpoznania tyreotoksykozy.

Epidemiologia dysfunkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem

Leczenie amiodaronem może być skomplikowane zarówno z powodu niedoczynności tarczycy, jak i tyreotoksykozy. Dane dotyczące częstości dysfunkcji tarczycy wywołanej przez amiodaron różnią się znacznie (średnio 14-18%) [2]. Najwyraźniej wynika to z faktu, że zależy to od regionu geograficznego, rozpowszechnienia niedoboru jodu w populacji, a także od cech próbki pacjentów (wiek i płeć pacjentów, obecność choroby tarczycy) i innych czynników. Na przykład częstość niedoczynności tarczycy wywołanej przez amiodaron wahała się od 6% w krajach charakteryzujących się niskim spożyciem jodu do 16% przy wystarczającym przyjmowaniu jodu [5]. Ryzyko jego rozwoju było wyższe u osób starszych i kobiet, co prawdopodobnie odzwierciedlało większą częstość występowania chorób tarczycy w tych próbkach pobranych od pacjentów. Na przykład u kobiet z autoprzeciwciałami tarczycy ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy w przypadku amiodaronu było 13 razy większe niż u mężczyzn bez przeciwciał przeciwtarczycowych [12] Niedoczynność tarczycy rozwija się zwykle na początku leczenia amiodaronem i rzadko występuje ponad 18 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.

Częstość tyreotoksykozy indukowanej amiodaronem wynosi 2-12% [5]. Tyreotoksykoza może rozwinąć się w dowolnym momencie po rozpoczęciu leczenia, a także po odstawieniu terapii antyarytmicznej. Inaczej niż w przypadku niedoczynności tarczycy, częściej występuje ona z niedoborem jodu w populacji (na przykład w Europie Środkowej), a rzadziej z odpowiednim spożyciem jodu (na przykład w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii). Według badań amerykańskich i europejskich endokrynologów, niedoczynność tarczycy dominuje w strukturze dysfunkcji tarczycy w Ameryce Północnej (66% przypadków), aw Europie - tyreotoksykozie (75%) [13]. Jednak w dostatecznie dużym badaniu w Holandii częstość występowania tyreotoksykozy i niedoczynności tarczycy przez średnio 3,3 lat po rozpoczęciu leczenia amiodaronem u 303 pacjentów różniła się nie tak bardzo i wyniosła odpowiednio 8% i 6% [14].

W badaniu rosyjskim 133 pacjentów w wieku 60 lat, którzy otrzymywali średnio amiodaron przez okres od 1 do ponad 13 lat, miało subkliniczną niedoczynność tarczycy wynoszącą 18% (najwyraźniej tylko 1,5%) i tyreotoksykozę 15,8% [15]. U pacjentów z początkową współistniejącą patologią tarczycy częstotliwość upośledzenia funkcji na tle przyjmowania amiodaronu była około 2 razy większa niż u pacjentów bez choroby tarczycy. Jednocześnie w innym badaniu z udziałem 66 pacjentów, którzy przyjmowali amiodaron przez ponad 1 rok, częstość występowania niedoczynności tarczycy była porównywalna z częstością występującą w poprzednim badaniu (19,2%), natomiast tyreotoksykoza rozwijała się znacznie rzadziej (5,8%) [7]. Czynnikami predykcyjnymi tyreotoksykozy były młodszy wiek i płeć męska.

Pomimo zmienności danych epidemiologicznych jest oczywiste, że po leczeniu amiodaronem, niedoczynność tarczycy (w ciągu pierwszych 3-12 miesięcy) i tyreotoksykoza (w dowolnym czasie, a także po odstawieniu leku) są stosunkowo częste. Prawdopodobieństwo wystąpienia dysfunkcji jest znacznie zwiększone, gdy jest początkowo uszkodzone, dlatego w takich przypadkach objawy dysfunkcji tarczycy należy szczególnie dokładnie kontrolować.

Niedoczynność tarczycy Amiodaron

Jak wskazano powyżej, spożycie jodu zawartego w amiodaronie powoduje zahamowanie tworzenia się hormonów tarczycy (efekt Wolffa-Chaikoffa). Jeśli tarczycy "nie ucieknie" przed działaniem tego mechanizmu, rozwija się niedoczynność tarczycy. Nadmiar jodu może powodować wystąpienie choroby tarczycy, takiej jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, ponieważ u znacznej części pacjentów z niedoczynnością tarczycy wywołaną przez amiodaron wykrywa się przeciwciała przeciwtarczycowe [12]. W takich przypadkach niedoczynność tarczycy jest zwykle zachowywana po zniesieniu amiodaronu.

Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy w leczeniu amiodaronem są typowe dla tego schorzenia i obejmują zmęczenie, letarg, nietolerancję zimna i suchość skóry, ale wole jest rzadkie. Częstość wola u pacjentów z niedoczynnością tarczycy wynosi około 20% w przypadku braku niedoboru jodu w regionie, ale w większości przypadków jest określana przed leczeniem amiodaronem [16].

U większości pacjentów przyjmujących amiodaron objawy braku niedoczynności tarczycy są nieobecne. Diagnozę przeprowadza się na podstawie wzrostu poziomów TSH w surowicy. W przypadku pozornej niedoczynności tarczycy zmniejsza się poziom całkowitego i wolnego T4. Poziomu T3 nie należy stosować do celów diagnostycznych, ponieważ może on być zmniejszony u pacjentów z eutyreozą z powodu zahamowania konwersji T4 do T3 w wyniku działania amiodaronu.

Tyreotoksykoza wywołana przez amiodaron

Istnieją dwie odmiany tyreotoksykozy wywoływane przez amiodaron, które różnią się mechanizmami rozwojowymi i sposobami leczenia [1, 2, 8, 17]. Tyreotoksykoza typu 1 rozwija się u pacjentów z chorobami tarczycy, w tym z wolem guzkowym lub subklinicznym wariantem rozlanego wole toksycznego. Powodem tego jest przyjmowanie jodu, który jest częścią amiodaronu i stymuluje syntezę hormonów tarczycy. Mechanizm rozwoju tego wariantu tyreotoksykozy jest identyczny z nadczynnością tarczycy w jodowej terapii zastępczej u pacjentów z wolem endemicznym. Pod tym względem tyreotoksykoza typu 1 występuje częściej w regionach geograficznych z niedoborem jodu w glebie i wodzie. Tyreotoksykoza typu 2 rozwija się u pacjentów nie cierpiących na choroby tarczycy i jest związana z bezpośrednim działaniem toksycznym amiodaronu, co powoduje podostre niszczące zapalenie tarczycy i uwalnianie zsyntetyzowanych hormonów tarczycy do krwioobiegu. Istnieje również mieszana tyreotoksykoza, która łączy cechy obu wariantów. W ostatnich latach niektórzy autorzy odnotowali wzrost częstości tyreotoksykozy typu 2, która obecnie jest prawdopodobnie dominującym wariantem nadczynności tarczycy z użyciem amiodaronu [18]. Zmiany te mogą wynikać z dokładniejszego wyboru kandydatów na leczenie uzależnień [18].

Klasyczne objawy tyreotoksykozy (wole, poty, drżenie ręki, utrata masy ciała) z nadczynnością tarczycy wywołaną przez amiodaron mogą być nieznacznie lub wcale nie wyrażone [2], podczas gdy zaburzenia sercowo-naczyniowe wysuwają się na pierwszy plan w obrazie klinicznym, w tym kołatanie serca, przerwy, skrócenie oddechu przy wysiłku. Możliwe objawy tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronem obejmują nawracające zaburzenia rytmu serca, takie jak migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, zwiększona dławica piersiowa lub niewydolność serca [19]. Odpowiednio, w takich przypadkach konieczne jest zawsze określenie wskaźników funkcji tarczycy. Tyreotoksykoza może powodować wzrost szybkości niszczenia zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia krwi, dlatego też należy zasugerować niewytłumaczalny wzrost wrażliwości na warfarynę u pacjentów z migotaniem przedsionków otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe w skojarzeniu z amiodaronem [1]. Rozpoznanie tyreotoksykozy ustala się na podstawie wzrostu poziomu wolnego T4 i spadku stężenia TSH. Treść T3 nie jest zbyt pouczająca, ponieważ może być normalna.

Aby wybrać właściwą taktykę leczenia, konieczne jest rozróżnienie tyreotoksykozy typu 1 i 2 [2]. Jak wskazano powyżej, ważny jest początkowy stan tarczycy, przede wszystkim obecność wola guzkowego, który można wykryć za pomocą ultradźwięków. W dyfuzyjnych toksycznych przeciwciałach przeciw receptorowi TSH można wykryć. W przypadku kolorowego Dopplera u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 1, przepływ krwi w gruczole tarczycy jest prawidłowy lub podwyższony, aw tyreotoksynie typu 2 jest ona nieobecna lub zmniejszona.

Niektórzy autorzy proponują zastosowanie do diagnostyki różnicowej poziomu interleukiny-6, która jest wskaźnikiem zniszczenia tarczycy. Zawartość tego mediatora znacznie wzrosła w przypadku tyreotoksykozy typu 2 i nie zmieniła się ani nieznacznie wzrosła w przypadku tyreotoksykozy typu I [20]. Jednak niektóre badania nie potwierdziły wartości diagnostycznej tego wskaźnika. Ponadto poziom interleukiny-6 może wzrastać w przypadku współistniejących chorób, takich jak niewydolność serca. Sugerowano, że stężenie interleukiny 6 powinno być określone w dynamice u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2 i wysokim poziomem tego mediatora (na przykład podczas zniesienia terapii patogenetycznej) [21].

Scyntygrafia z 131 I, 99m Tc lub 99m Tc-MIBI jest również stosowana do diagnostyki różnicowej dwóch rodzajów tyreotoksykozy powodowanej przez amiodaron. Tyreotoksykoza typu 1 charakteryzuje się normalną lub podwyższoną akumulacją radioaktywnego leku, natomiast przy tyreotoksyzie typu 2 jest ona znacznie zmniejszona w wyniku zniszczenia tkanki tarczycy. Jednak niektórzy badacze nie potwierdzili korzyści scyntygrafii z 131I w diagnostyce różnicowej dwóch typów tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronem [22].

Przejawem tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronem może być nawrót arytmii, wzrost dławicy piersiowej lub niewydolność serca. Rozpoznanie opiera się na obniżeniu poziomu TSH i zwiększeniu stężenia T4. W diagnostyce różnicowej tyreotoksykozy 1 (wywołanej przez jod) i 2 (efekt cytotoksyczny amiodaronu) uwzględnia się obecność choroby tarczycy w historii, wyniki badań ultrasonograficznych z kolorowym obrazowaniem metodą Dopplera i scyntygrafię gruczołu tarczowego, poziom interleukiny-6.

Leczenie dysfunkcji tarczycy wywołanej przez amiodaron

Niedoczynność tarczycy. Zakończenie stosowania amiodaronu w wielu przypadkach prowadzi do przywrócenia funkcji tarczycy w ciągu 2-4 miesięcy [23], chociaż w przypadku autoprzeciwciał zwykle występuje niedoczynność tarczycy. Odzyskanie eutyreozy można przyspieszyć krótkotrwałym stosowaniem prechloranu potasu, w tym na tle kontynuacji leczenia amiodaronem [24,25]. Lek ten konkurencyjnie blokuje przepływ jodu do gruczołu tarczowego i, odpowiednio, jego hamujący wpływ na syntezę hormonów tarczycy. Większość autorów nie zaleca leczenia nadchloranem potasu, biorąc pod uwagę wysokie ryzyko nawrotu niedoczynności tarczycy po jej odstawieniu, a także możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych, w tym niedokrwistości aplastycznej i zespołu nerczycowego [1.23]

U pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy zaleca się terapię substytucyjną lewotyroksyną. Zaczyna się od minimalnej dawki 12,5-25 μg / dobę, która jest stopniowo zwiększana co 4-6 tygodni pod kontrolą TSH i EKG lub codziennego monitorowania EKG [2]. Kryteria skuteczności terapii substytucyjnej - zmniejszenie objawów (jeśli występują) i normalizacja poziomu TSH. W subklinicznej niedoczynności tarczycy natychmiastowe leczenie lewotyroksyną jest uzasadnione obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych, ponieważ w takich przypadkach istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia oczywistego niedoczynności gruczołu tarczycy [23]. Jeśli nie ma autoprzeciwciał, decyzję o terapii zastępczej podejmuje się indywidualnie. Zalecane jest stałe monitorowanie czynności tarczycy (co 3 miesiące). Jak wskazano powyżej, poziomy T4 w surowicy zwykle zwiększają się przy leczeniu amiodaronem. Odpowiednio, jego zmniejszenie do dolnej granicy normy w połączeniu ze wzrostem stężenia TSH może wskazywać na potrzebę terapii zastępczej [23].

Tyreotoksykoza. Tyreotoksykoza wywołana przez amiodaron jest niebezpiecznym stanem, który wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z upośledzoną funkcją lewej komory [26]. W związku z tym konieczne jest jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie eutyreozy. Jeśli nie można ustalić rodzaju tyreotoksykozy, konieczne jest jednoczesne działanie na różne mechanizmy uszkodzenia tarczycy, szczególnie w ciężkiej tyreotoksykozie, chociaż terapii skojarzonej towarzyszy wzrost częstości występowania działań niepożądanych. W przypadku łagodnej tyreotoksykozy, zwłaszcza typu 2, możliwe jest spontaniczne przywrócenie funkcji tarczycy po zniesieniu amiodaronu. Jednak w przypadku tyreotoksykozy typu 1 prawdopodobieństwo odpowiedzi na zniesienie amiodaronu jest niskie.

Aby zahamować syntezę hormonów tarczycy u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 1, leki przeciw tarczycy są stosowane w dużych dawkach (metymazol 40-80 mg lub propylotiouracyl 400-800 mg) [2]. Eutyreozę zwykle przywraca się w ciągu 6-12 tygodni. Po laboratoryjnej kompensacji tyreotoksykozy zmniejsza się dawka tyreostatyki. W Europie w leczeniu tyreotoksyzy typu 1 często stosuje się nadchloran potasu, który blokuje przyjmowanie jodu w dawce tarczycy i poprawia odpowiedź na leczenie tionamidem. Lek ten jest przepisywany przez stosunkowo krótki okres (2-6 tygodni) w dawkach nie większych niż 1 g na dobę, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych [27].

W przypadku tyreotoksykozy typu 2 (niszczycielskie zapalenie tarczycy) stosuje się kortykosteroidy. Prednizolon jest przepisywany w dawce 40 mg / dobę, która zaczyna zmniejszać się po 2-4 tygodniach, w zależności od odpowiedzi klinicznej. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 3 miesiące. Stan pacjenta często poprawia się już w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia kortykosteroidami [28]. Tionamidy z tyreotoksyną typu 2 nie są skuteczne. Na przykład w badaniu retrospektywnym oznaki nadczynności tarczycy utrzymywały się po 6 tygodniach u 85% pacjentów otrzymujących tyreostatyki, a tylko u 24% pacjentów, którym przepisano prednizon [29]. Leczenie tionoamidami jest uzasadnione u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2, którzy nie reagują na leczenie kortykosteroidami (prawdopodobieństwo wystąpienia mieszanej postaci choroby), a także u pacjentów, u których badanie diagnostyczne nie pozwala na różnicowanie dwóch rodzajów tyreotoksykozy [8]. W tym ostatnim przypadku zalecana jest kombinacja tionamidu i prednison, a po 2 tygodniach określa się poziom wolnej T3. Jeśli zmniejszy się o 50% (niszczycielskie zapalenie tarczycy), możesz anulować tyreostatyczny i kontynuować przyjmowanie prednizolonu. Wraz ze spadkiem poziomu wolnego T3 o mniej niż 50% (zwiększona synteza hormonów tarczycy) terapia tyreostatyczna jest kontynuowana, a prednizon jest anulowany [2].

W przypadku nieskuteczności skojarzonej terapii farmakologicznej wykonywana jest subtotalna resekcja tarczycy lub usunięcie tarczycy [2]. Chociaż leczenie chirurgiczne wiąże się z dużą częstością powikłań, w tym śmierci, opóźnienie interwencji chirurgicznej może wiązać się z jeszcze większym ryzykiem [28]. Według retrospektywnego badania przeprowadzonego w Mayo Clinic (USA) [30], wskazaniami do leczenia chirurgicznego u 34 pacjentów z tyreotoksykozą wywołaną amiodaronem były nieskuteczne leczenie farmakologiczne (około jedna trzecia przypadków), konieczność kontynuacji leczenia amiodaronem, dekompensacja niewydolności serca, ciężkie objawy nadczynność tarczycy i choroby serca wymagające natychmiastowego przywrócenia funkcji tarczycy. U 80% pacjentów kontynuowano leczenie amiodaronem po operacji. Leczenie chirurgiczne jest również uzasadnione kombinacją tyreotoksykozy związanej z amiodaronem z wolem guzkowym toksycznym [2]. Operacja tarczycy jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym [31].

W obszarach z granicznym niedoborem jodu u pacjentów z wolem rozlanym lub guzkowym, mających normalną lub zwiększoną absorpcję radioizotopu, przy braku efektu leczenia zachowawczego, wskazane jest leczenie radioaktywnym jodem [2]. W przypadku tyreotoksykozy typu 2 ta metoda leczenia nie jest skuteczna [8].

Plazmaferezę można stosować do usuwania hormonów tarczycy z krążenia, ale efekt tego leczenia jest zwykle przemijający. Zastosowanie plazmaferezy jest również utrudnione ze względu na wysoki koszt i niską dostępność [17]. Skuteczność litu w tyreotoksykozie spowodowanej przez amiodaron nie została udowodniona [17].

W niedoczynności tarczycy spowodowanej amiodaronem wskazana jest terapia zastępcza hormonem tarczycy. Taktyka leczenia tyreotoksykozy powiązanej z amiodaronem zależy od rodzaju uszkodzenia tarczycy. W przypadku tyreotoksykozy typu 1 przepisywane są tyreostatyki, a tyreotoksykozie typu 2 - kortykosteroidy. Jeśli nie można ustalić rodzaju tyreotoksykozy, terapia skojarzona jest uzasadniona. Dzięki nieskuteczności terapii lekowej można wykonać zabieg chirurgiczny.

Oryginalny amiodaron lub leki generyczne

W ostatnich latach uwaga badaczy przyciągnęła możliwe konsekwencje zastąpienia oryginalnego Cordarone generycznymi lekami amiodaronowymi. M. Tsadok i in. [32] w badaniu retrospektywnym zbadali częstość występowania dysfunkcji tarczycy u 2804 i 6278 pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy otrzymali odpowiednio amiodaron i lek przeciwarytmiczny generyczny. Mediana dawki amiodaronu w obu grupach wynosiła 200 mg / dobę. Częstość występowania dysfunkcji tarczycy nie różniła się istotnie pomiędzy grupami (iloraz szans 0,97, przedział ufności 95% 0,87-1,08). Niemniej jednak wyniki niektórych badań klinicznych i opisy przypadków sugerują, że zastąpienie pierwotnego leku lekami generycznymi może spowodować wyraźne zmiany w poziomie substancji czynnej i / lub jej metabolitu we krwi oraz poważne konsekwencje kliniczne (nawroty arytmii, efekty arytmogenne, a nawet śmierć) [33]. Największym niebezpieczeństwem jest częste zmiany leków generycznych amiodaronu, które mogą znacznie różnić się właściwościami farmakokinetycznymi. J.Reiffel i P.Kowey [34] badali 64 czołowych amerykańskich arytmologów, którzy zostali poproszeni o zgłoszenie, czy zaobserwowali nawroty arytmii podczas zastępowania oryginalnych leków antyarytmicznych lekami generycznymi. Około połowa z nich zaobserwowała epizody arytmii (w tym migotanie komór, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków i tachykardię przedsionkową), które były zdecydowanie lub prawdopodobnie związane z zastąpieniem pierwotnego leku. Łącznie odnotowano 54 nawroty arytmii, w tym 32 przypadki zastąpienia kordaronu generycznym amiodaronem. Trzech pacjentów zmarło. W niektórych przypadkach związek pomiędzy nawrotem arytmii a zastąpieniem leku antyarytmicznego potwierdzono przez wielokrotne prowokowanie lub analizę poziomów leku w osoczu w surowicy. Tak więc około połowa badanych miała problemy ze zmianą leku przeciwarytmicznego, a we wszystkich tych przypadkach oryginalny lek został zastąpiony jego kopią. Według J.Reiffla [35] leki antyarytmiczne nie powinny być zastępowane u pacjentów z zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu, zaburzeniami rytmu, które mogą powodować utratę przytomności, a także w przypadkach, w których wzrost stężenia leków we krwi może prowadzić do efektu arytmogennego.

Czy powinno się anulować amiodaron w przypadku dysfunkcji tarczycy?

W przypadku rozwoju dysfunkcji tarczycy, pożądane jest, aby anulować amiodaron, co w niektórych przypadkach może prowadzić do przywrócenia eutyreozy. Jednak zniesienie amiodaronu jest możliwe i dalekie od uzasadnienia we wszystkich przypadkach [28]. Po pierwsze, amiodaron jest często jedynym lekiem, który może kontrolować arytmię. Po drugie, amiodaron ma długi okres półtrwania, więc jego działanie może utrzymywać się przez kilka miesięcy. W związku z tym, zniesienie leku może nie doprowadzić do poprawy funkcji tarczycy i spowodować nawrót arytmii. Po trzecie, amiodaron może działać jako antagonista T3 na poziomie serca i blokuje konwersję T4 do T3, dlatego przerwanie terapii może nawet spowodować zwiększenie objawów kardiologicznych nadczynności tarczycy. Ponadto, dość trudno jest przewidzieć konsekwencje wyznaczenia nowego leku przeciwarytmicznego u pacjenta z nadczynnością tarczycy, której tkanki, w tym miokardium, są nasycone amiodaronem. W związku z tym u pacjentów z poważnymi zaburzeniami rytmu, szczególnie zagrażającymi życiu, bezpieczniej jest nie anulować amiodaronu, ale kontynuować leczenie tym lekiem podczas leczenia dysfunkcji tarczycy. Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycy i Amerykańskiego Stowarzyszenia Endokrynologów Klinicznych 2011 [28] wskazują, że decyzję o kontynuowaniu leczenia amiodaronem w przypadku tyreotoksykozy należy podjąć indywidualnie po konsultacji z kardiologiem. Rosyjscy eksperci, którzy od wielu lat badają problem dysfunkcji tarczycy wywołanej przez amiodaron, również uważają, że należy kompensować tyreotoksykozę lub terapię zastępczą w przypadku niedoczynności tarczycy, jednocześnie kontynuując leczenie amiodaronem, jeśli zostało przepisane w pierwotnej lub wtórnej profilaktyce śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu lub jeśli zostało anulowane. lek jest niemożliwy z innych powodów (wszelkie formy arytmii występujące z ciężkimi objawami klinicznymi, których nie można wyeliminować z zastosowaniem terapii antyarytmicznej (2). Jak wskazano powyżej, w ciężkich przypadkach, jeśli trzeba szybko przywrócić funkcje tarczycy i nieskuteczność terapii lekowej, można wykonać tarczycę.

Rozwojowi niedoczynności tarczycy nie towarzyszy pogorszenie skuteczności antyarytmicznej amiodaronu i nie jest wskazaniem do jej zniesienia, a terapia zastępcza lewotyroksyną nie prowadzi do wznowienia zaburzeń rytmu serca [36]. Kilka niewielkich badań wykazało możliwość skutecznego leczenia tyreotoksykozy przy jednoczesnym kontynuowaniu przyjmowania amiodaronu. Na przykład S. E. Serdyuk i in. [7] nie zaprzestali leczenia tym lekiem u 87% pacjentów z tyreotoksykozą spowodowaną amiodaronem. U tych pacjentów odzyskaniu eutyreozy towarzyszyło zwiększenie skuteczności przeciwarytmicznej amiodaronu. F.Osman i in. [37] odnotowali porównywalną skuteczność leczenia tyreotoksykozy spowodowanego amiodaronem u pacjentów, którzy kontynuowali i zaprzestali leczenia antyarytmicznego tym lekiem. Według S.Eskesa i in. [38] osiągnięto eutyreozę u wszystkich 36 pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2, poddanych terapii patogenetycznej amiodaronem. F.Bogazzi i in. [39] w badaniu pilotażowym wykazało, że ciągłe podawanie amiodaronu może opóźniać przywrócenie eutyreozy u pacjentów z tyreotoksykoezą typu 2, chociaż fakt ten należy potwierdzić w dodatkowych badaniach.

Wyrównanie tyreotoksykozy lub terapii zastępczej w przypadku niedoczynności tarczycy można wykonać na tle ciągłego podawania amiodaronu, jeśli zostało przepisane w pierwotnej lub wtórnej prewencji śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu lub jeśli leku nie można anulować z innych powodów.

Warunki spowodowane podawaniem amiodaronu w praktyce kardiologa i endokrynologa

W praktyce klinicznej lekarze różnych specjalności często mają do czynienia z problemem przepisywania leków, które mają nie tylko wysoką skuteczność, ale także szeroki zakres działań niepożądanych, które mogą komplikować przebieg choroby podstawowej.

W praktyce klinicznej lekarze różnych specjalności często mają do czynienia z problemem przepisywania leków, które mają nie tylko wysoką skuteczność, ale także szeroki zakres działań niepożądanych, które mogą komplikować przebieg choroby podstawowej. Leki te obejmują amiodaron, który zajmuje wiodące miejsce w leczeniu potencjalnie złośliwych i złośliwych postaci komorowych zaburzeń rytmu, ale ma szeroki zakres działania na tarczycę.

Amiodaron, lek antyarytmiczny klasy III, został odkryty przez Tondeur i Binon w 1960 roku i od tego czasu jest szeroko stosowany w praktyce kardiologicznej. Częstotliwość jego stosowania sięga 24,1% ogólnej liczby recept na leki antyarytmiczne.

Zasadniczo lek stosuje się w leczeniu złośliwych postaci komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, napadowego częstoskurczu nadkomorowego, migotania przedsionków, które są oporne na leczenie innymi lekami antyarytmicznymi i którym towarzyszy wysokie ryzyko nagłej śmierci sercowej.

Metaanaliza 13 wieloośrodkowych badań dotyczących pierwotnej prewencji nagłej śmierci u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego lub z przewlekłą niewydolnością krążenia wykazała zdolność amiodaronu do zmniejszenia nie tylko arytmii, ale także ogólnej śmiertelności.

Ponieważ amiodaron nie wykazuje wyraźnego ujemnego działania inotropowego na miokardium, wykazano jego zastosowanie w zaburzeniach rytmu serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Jest to również narzędzie z wyboru w leczeniu i zapobieganiu arytmii u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a.

Oprócz działania antyarytmicznego u wielu pacjentów, lek wpływa na czynność tarczycy, powodując nadczynność tarczycy lub niedoczynność tarczycy. Przez wiele lat zmiany te były jednym z powodów anulowania lub odmowy stosowania amiodaronu, pomimo faktu, że lek został przepisany z powodów zdrowotnych. Bieżące badania w tym kierunku pozwoliły zmienić spojrzenie na problem i opracować nowe podejście do diagnozy i leczenia tych zaburzeń.

Mechanizm działania amiodaronu

Lek jest jodowaną, rozpuszczalną w tłuszczach pochodną benzofuranu, który jest strukturalnie podobny do tyroksyny. Lek składa się z 37,5% jodu, około 10% cząsteczek codziennie poddaje się dezynfekcji. Wysoka zawartość jodu w amiodaronie jest uważana za jedną z przyczyn dysfunkcji tarczycy. U pacjentów przyjmujących amiodaron poziom nieorganicznego jodu w moczu i osoczu wzrasta 40-krotnie. Lek przenika do wielu narządów i tkanek: w wątrobie, płucach, tarczycy, mięśniu sercowym, ale przede wszystkim gromadzi się w tkance tłuszczowej. Okres półtrwania amiodaronu wynosi od 30 dni do 5 miesięcy.

Mechanizm działania amiodaronu na tarczycę

Stwierdzono, że u 1/3 pacjentów podczas leczenia amiodaronem, w którym nastąpił wzrost całkowitej i wolnej tyroksyny (T4), odwracalnej (nieaktywnej), trójjodotyroniny (TK), obserwuje się zmniejszenie poziomu TK. Wynika to z zahamowania aktywności 5-dejodynazy typu I, która narusza konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych, szczególnie w wątrobie. Tłumienie aktywności 5-deiodinaz może utrzymywać się przez kilka miesięcy po odstawieniu leku. Ponadto lek zmniejsza przenikanie hormonów tarczycy do komórek tkanek obwodowych. Ostatecznie, oba mechanizmy przyczyniają się do rozwoju łagodnej postaci nadczynności tarczycy z nadczynnością tarczycy, z podwyższonym poziomem całkowitego i wolnego T4, pTZ, normalnego lub podnormalnego TK. Pomimo podwyższonego poziomu CV T4 [14,7; 23,2] pacjenci nie wykazują oznak tyreotoksykozy (ryc. 1).

Nadczynność tarczycy z nadczynnością tarczycy nie wymaga korekty medycznej, a rozpoznanie tyreotoksykozy nie powinno opierać się wyłącznie na wykryciu podwyższonej dawki tyroksyny u pacjentów przyjmujących amiodaron. Według naszych danych, rozwój nadczynności tarczycy z nadczynnością glukozy nie prowadzi do utraty skuteczności przeciwarytmicznej przez amiodaron i nawroty wcześniejszych zaburzeń rytmu serca. Pacjenci powinni pozostawać pod obserwacją dynamiczną z okresowym monitorowaniem stanu czynnościowego tarczycy.

W trakcie leczenia amiodaronem, wielu pacjentów może doświadczać zmiany stężenia TSH w surowicy bez klinicznych objawów dysfunkcji tarczycy. Zwiększenie stężenia TSH u pacjentów klinicznie eutyrozy zależy od dawki i czasu trwania leku. Tak więc, przy dziennym przyjęciu 200-400 mg amiodaronu, poziom TSH jest zwykle w prawidłowym zakresie. Przy wyższej dawce leku może wystąpić zwiększenie stężenia TSH w pierwszych miesiącach podawania, a następnie powrót do normy (Tabela 1).

Amiodaron zmniejsza wrażliwość komórek, zwłaszcza kardiomiocytów, na hormony tarczycy, prowadząc do "miejscowej" niedoczynności tarczycy. Rozwój tego stanu jest wspierany przez oddziaływanie amiodaronu z receptorami hormonów tarczycy, zmniejszenie liczby receptorów katecholaminowych i zmniejszenie działania TK na kardiomiocyty.

Na poziomie komórkowym amiodaron działa jako antagonista hormonów tarczycy. Najbardziej aktywny metabolit amiodaronu, dietyloamidiodaronu (DEA), działa jako konkurencyjny inhibitor dodawania trijodotyroniny do receptora α-1-T3 i jako niekonkurencyjny inhibitor receptora β-1-TZ. Działanie DEA zależy od jego stężenia w różnych tkankach. W niskich stężeniach DEA ​​może działać jako agonista działania TK i tylko w wysokich stężeniach, jako antagonista TZ. Wiadomo, że receptory α-1-TZ znajdują się głównie w mięśniu sercowym i mięśniach szkieletowych, podczas gdy receptory β-1-TZ dominują w wątrobie, nerkach i mózgu. Dlatego, przy wystarczającym stężeniu, amiodaron działa jako konkurencyjny inhibitor T3, powodując rozwój "miejscowej" niedoczynności tarczycy w mięśniu sercowym. Ponadto ostatnie badania wykazały, że amiodaron wywołuje mutację genu receptora jądrowego T3.

Zmniejszenie penetracji T3 do kardiomiocytów ma działanie antyarytmiczne z powodu zmiany w ekspresji genów kanałów jonowych i innych białek funkcjonalnych. Amiodaron wpływa bezpośrednio na kanały jonowe, niezależnie od wpływu na hormony tarczycy. Udowodniono doświadczalnie, że amiodaron jest w stanie hamować Na-K-ATP-ase. Lek blokuje kilka prądów jonowych na membranie kardiomiocytów: uwalnianie jonów K podczas faz repolaryzacji, a także wejście jonów Na i Ca.

Oprócz powyższych działań, amiodaron i jego metabolit DEA wywierają działanie cytotoksyczne na tarczycę.

W badaniach eksperymentalnych ustalono, że amiodaron i jego metabolit powodują lizę komórek ludzkiej linii tyrocytów, a także tkanki nie-tarczycy. Amiodaron ma niezależny, toksyczny wpływ, wzmocniony przez zawartość jodu w cząsteczce, podczas gdy jego aktywny metabolit DEA ma większą cytotoksyczność, a jego stężenie wewnątrzkomórkowe jest wyższe niż samego leku.

W literaturze szeroko omawia się wpływ amiodaronu na przebieg procesów autoimmunologicznych w tarczycy. Uważa się, że nadmierny jod uwalniany z amiodaronu powoduje indukcję lub manifestację zmian autoimmunologicznych w tarczycy. Klasycznymi markerami procesu autoimmunologicznego są przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (TG) i peroksydazie (TPO). U wielu pacjentów przeciwciała przeciwko peroksydazie są rejestrowane zarówno we wczesnych stadiach leczenia, jak iw ciągu 6 miesięcy. po odstawieniu leku. Według niektórych badaczy zjawisko to tłumaczy się wczesnym działaniem toksycznym amiodaronu na tarczycę, co prowadzi do uwolnienia autoantygenów i późniejszego wywoływania reakcji immunologicznych. Z drugiej strony większość osób otrzymujących amiodaron nie wykazuje wzrostu częstości występowania przeciwciał tarczycowych.

Dysfunkcja tarczycy związana z amiodaronem

U większości pacjentów przyjmujących amiodaron, utrzymuje się eutyreozy. Jednak u niektórych pacjentów może wystąpić zaburzenie czynności tarczycy.

Występowanie niedoczynności tarczycy tłumaczy się długim blokiem organizacyjnym jodu i zaburzoną syntezą hormonów tarczycy (efekt Wolffa-Chaikova). Inhibicja receptorów tarczycy w tkankach również przyczynia się do rozwoju tego stanu.

Według współczesnych koncepcji podstawą patogenezy innej dysfunkcji tarczycy - tyreotoksykozy, która rozwija się na tle przyjmowania amiodaronu - są 2 główne mechanizmy prowadzące do powstania 2 wariantów tyreotoksykozy związanej z amiodaronem (AmAT):

  • tyreotoksykoza typu I związana z amiodaronem, spowodowana wzrostem syntezy hormonów tarczycy w istniejących strefach autonomicznych gruczołu pod wpływem jodu uwolnionego z leku. Amat typu I rozwija się głównie u osobników z patologią tarczycy, w tym wolem guzkowym, autonomią lub wolem toksycznym rozproszonym;
  • tyreotoksykoza typu II związana z amiodaronem, opisana u pacjentów bez wcześniejszych lub współistniejących chorób tarczycy i związanych z rozwojem destrukcyjnych procesów wywołanych działaniem samego amiodaronu, a nie tylko jodu (to jest postaci leku na tarczycę).

Cechy kliniczne i leczenie dysfunkcji tarczycy za pomocą amiodaronu

Niedoczynność tarczycy związana z amiodaronem. Występowanie niedoczynności tarczycy przy przyjmowaniu amiodaronu waha się od 6% w krajach o niskim spożyciu jodu do 13% przy wysokim spożyciu jodu.

Najczęściej niedoczynność tarczycy występuje u osób starszych i kobiet, które są najbardziej podatne na rozwój niedoczynności tarczycy (stosunek płci 1,5: 1).

Według naszych badań, wśród pacjentów z niedoczynnością tarczycy związaną z amiodaronem, w 70,8% przypadków wykryto organiczną patologię tarczycy (głównie autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) (ryc. 2).

W obrazie klinicznym występują klasyczne objawy niedoczynności tarczycy: zmęczenie, suchość skóry, chilliness, zaparcia, senność, pogorszenie uwagi, zespół obrzękowy, bradyarytmia, itp. HDL i obniżone HDL), upośledzenie pamięci, depresja.

Rozpoznanie tego stanu opiera się na określeniu obniżonego poziomu wolnego T4 i podwyższonego TSH (zwykle> 10mU / l) lub normalnego poziomu wolnego T4 z podwyższonym poziomem TSH z subklinicznym wariantem przebiegu. Poziom T3 nie jest miarodajnym wskaźnikiem, ponieważ w przypadku niedoczynności tarczycy może on znajdować się w normalnym zakresie lub nawet nieznacznie wzrosnąć w wyniku wyrównawczego odroczenia T4 do biologicznie bardziej aktywnego T3.

Leczenie niedoczynności tarczycy związanej z amiodaronem. Niedoczynność tarczycy wywołana amiodaronem może być leczona na dwa sposoby: albo anuluj amiodaron, albo wybierz hormonalną terapię zastępczą. Po zniesieniu amiodaronu zwykle powraca eutyreozy, ale może to potrwać miesiące z powodu długiego okresu odstawienia leku. Często w praktyce zniesienie amiodaronu jest niemożliwe, ponieważ lek jest stosowany z ważnych powodów, szczególnie w leczeniu ciężkich tachyarytmii komorowych. W takich przypadkach leczenie amiodaronem jest kontynuowane. Pacjentom przypisano L-tyroksynę. Poziom TSH zwykle spada do górnej granicy normy. Zaleca się rozpocząć terapię zastępczą hormonem tarczycy przy minimalnych dawkach 12,5-25 μg / dobę, stopniowo zwiększając ją pod kontrolą TSH w odstępie 4-6 tygodni. aby osiągnąć efekt, nie pozwalając na dekompensację patologii serca lub rozwój arytmii. W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy kwestia terapii substytucyjnej rozwiązywana jest indywidualnie. Cel L-tyroksyny może być wskazany z towarzyszącym zaburzeniem profilu lipidowego, depresją, podwyższeniem poziomów TSH o więcej niż 10 IU / L, a minimalna skuteczna dawka jest dostosowywana w celu skorygowania zidentyfikowanych zaburzeń. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją, aby ocenić dynamikę stanu podczas leczenia przez pierwsze 6 tygodni, a następnie co 3 miesiące. W przypadku braku zmian parametrów laboratoryjnych widma lipidowego i objawów klinicznych, lek jest anulowany.

Tyreotoksyoza powiązana z amiodaronem. Według statystyk, AmAT rozwija się w 2-12% przypadków przy stałym stosowaniu leku. Niektóre badania wykazały, że rozpowszechnienie różni się w przypadku spożycia jodu w żywności. W populacji AmAt panuje na obszarach o niskim spożyciu jodu (na przykład w Europie Środkowej) i jest rzadkością w obszarach, gdzie żywność jest nasycona jodem (na przykład w Ameryce Północnej, Wielkiej Brytanii).

Według naszych danych, wśród pacjentów z AMAT, żyjących w okolicy płuc i umiarkowanego niedoboru jodu (w rejonie Moskwy i Moskwy) przeważali ludzie ze zmienioną tarczycy (61%), głównie z wolem guzkowym i autoimmunologiczną tarczycy (ryc. 3).

Częstość występowania tyreotoksykozy nie zależy od dziennej i skumulowanej dawki amiodaronu. Należy zauważyć, że od początku leku do rozwoju tyreotoksykozy może trwać długo (do 3 lat). Ponadto opisano przypadki tego stanu po kilku miesiącach od zniesienia amiodaronu.

Cechy kliniczne AMAT zależą od tego, że ten stan rozwija się głównie u osób starszych. Zwykłe objawy tyreotoksykozy - wole, utrata masy ciała, pocenie się i drżenie palców - mogą być łagodne lub nieobecne. Obraz kliniczny jest zdominowany przez zaburzenia sercowo-naczyniowe i psychiczne. Nadciśnienie tętnicze związane z nadmiarem hormonów tarczycy, takie jak nasilenie przebiegu towarzyszących zaburzeń rytmu serca i nasilenie ataków IHD, stanowi poważne zagrożenie. Nadwrażliwość na stymulację adrenergiczną w tyreotoksykozie może zwiększać częstość komorowych zaburzeń rytmu, zwłaszcza u pacjentów z wcześniejszą chorobą serca.

Toksyczne działanie hormonów tarczycy na centralny układ nerwowy prowadzi do rozwoju tyreotoksycznej encefalopatii, która objawia się pobudliwością nerwową, niestabilnością emocjonalną i zaburzeniami snu. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku z reguły dominują przeciwne znaki: upośledzenie umysłowe, apatia, brak apetytu, osłabienie, osłabienie, depresja, które mogą utrudniać diagnozowanie AmAT.

Diagnostyka różnicowa typów AmAT I i AmAT II

Ważne jest, aby klinicysta rozróżnił 2 formy AMAT, aby wybrać odpowiednią taktykę do zarządzania pacjentami.

Jak wspomniano powyżej, AmAT typu I rozwija się na tle istniejących lub poprzednich chorób tarczycy. Oprócz zmian w widmie hormonalnym i oznaczania zwiększonego miana przeciwciał przeciwtarczycowych (w przypadku woli dyfuzyjnej toksycznej), typ I AmAT charakteryzuje się normalnym lub, znacznie rzadziej, zmniejszonym wychwytywaniem radiofarmaceutyków, z objawami ultrasonograficznymi wola guzkowego lub wolem autoimmunologicznym z prawidłowym lub zwiększonym przepływem krwi.

Amat typu II rozwija się na tle nienaruszonego gruczołu. Główną cechą kliniczną tych postaci jest nagły rozwój i nasilenie tyreotoksykozy, w tym rozwój form bólu, które są klinicznie podobne do podostrego zapalenia tarczycy. W badaniu z użyciem jodu radioaktywnego obserwuje się zmniejszenie kumulacji leku w gruczole. W biopsji tarczycy, uzyskanej przez biopsję cienkoigłową lub po zabiegu chirurgicznym, występuje duża liczba koloidów, infiltracja przez makrofagi, zniszczenie tyreocytów. Często występuje niedobór lub spadek przepływu krwi w tarczycy, jak określono za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej.

Omówiono rolę podwyższonych stężeń IL-6 jako markera tego stanu, ale w naszym badaniu nie stwierdziliśmy istotnych różnic w poziomie IL-6 i pośrednim wskaźniku aktywności białka reaktywnego wobec IL-6-C u osób z AAT typu I i II oraz u pacjentów z autoimmunizacją. tyreotoksykoza.

Oprócz tych 2 form w praktyce klinicysty mogą występować mieszane warianty przebiegu tego powikłania z cechami typu Amat I i II.

U pacjentów z niszczącą tyreotoksykozą niedoczynność tarczycy może się później rozwinąć z powodu działania amiodaronu. Podsumowanie różnic między tymi dwoma formularzami przedstawiono w tabeli 2.

Głównym i najwcześniejszym objawem tyreotoksykozy związanej z amiodaronem w naszych badaniach była utrata antyarytmicznej skuteczności amiodaronu we wszystkich przypadkach. U pacjentów z napadowym częstoskurczem komorowym migotania przedsionków obserwowano nawracające zaburzenia rytmu serca. U pacjentów z dodatkowym przewodem komorowym, zgodnie z codziennym monitorowaniem EKG, zaobserwowano wzrost całkowitej liczby sparowanych dodatków komorowych i częstości występowania częstoskurczu komorowego odpowiednio o 61,7, 83,5 i 85% w porównaniu do częstości zarejestrowanych przed wystąpieniem tyreotoksykozy.

Leczenie tyreotoksykozy związanej z amiodaronem. W przeciwieństwie do niedoczynności tarczycy, która jest stosunkowo łatwa w leczeniu hormonalną terapią tarczycy, kompensacja tyreotoksykozy wiąże się z wieloma trudnościami i wymaga indywidualnego podejścia w każdym przypadku.

U pacjentów z łagodną tyreotoksyną, pierwotnie niezmienioną tarczycy i małym wolem, tyreotoksykoza jest eliminowana po odstawieniu leku. Przeciwnie, u pacjentów z wcześniejszymi chorobami tarczycy, tyreotoksykoza zwykle nie ustępuje bez leczenia, nawet kilka miesięcy po zakończeniu leczenia amiodaronem.

Rezygnacja z amiodaronu jest możliwa tylko w przypadkach, gdy zaburzenia rytmu serca nie zagrażają życiu i mogą być wyrównane przez alternatywne leki antyarytmiczne.

Tionamidy, propylotiouracyl, duże dawki glukokortykoidów, plazmafereza, leczenie chirurgiczne są stosowane w leczeniu tyreotoksykozy. Za granicą za pomocą konkurencyjnego inhibitora wychwytu jodu przez tarczycę - nadchloran potasu.

Aby zrekompensować nadczynność tarczycy, wymagane są duże dawki leków przeciwtarczycowych (na przykład metizol 40-60 mg lub propitsil 300-600 mg) w celu zahamowania syntezy hormonów. Może zająć 6-12 tygodni, aby znormalizować poziom wolnego T4. i więcej. Długotrwałe leczenie dużymi dawkami tyreostatyki jest zwykle konieczne u pacjentów, którzy nadal otrzymują amiodaron w celach zdrowotnych. Niektórzy badacze wolą kontynuować leczenie dawkami podtrzymującymi tyreostatyki, aby utrzymać pełny lub częściowy blok syntezy hormonu tarczycy podczas całego okresu leczenia amiodaronem. Jeśli rozwinie się niedoczynność tarczycy, L-tyroksyna jest dodawana do leczenia.

Jednym z głównych faktów patogenezy AmAT II, ​​szczególnie u osób bez wcześniejszych zmian w tarczycy, jest rozwój destrukcyjnego zapalenia tarczycy i uwalnianie uprzednio zsyntetyzowanych hormonów do krwioobiegu. W takiej sytuacji proponuje się stosowanie glukokortykoidów. Prednizolon jest przepisywany w dawce 30-40 mg / dobę. Przebieg leczenia może trwać do 3 miesięcy, jak opisano przypadki powrotu objawów nadczynności tarczycy w celu zmniejszenia dawki leku.

W przypadku rozwoju niedoczynności tarczycy u pacjentów poddawanych amputacji typu II, L-tyroksyna jest dodawana do leczenia. Zgodnie ze wskazaniami do leczenia dodaje się propranolol i inne środki objawowe.

W ciężkim przebiegu tyreotoksykozy związanej z amiodaronem (zwykle w połączeniu z 2 postaciami) stosuje się połączenie tionamidu i glukokortykoidu. U niektórych pacjentów leczenie skojarzone może być nieskuteczne, co wymaga interwencji chirurgicznej. Leczenie chirurgiczne jest zwykle przeprowadzane, jeśli niemożliwe jest osiągnięcie wyrównania choroby po długim (około 6-miesięcznym) kursie terapii lekowej lub kombinacji tyreotoksykozy związanej z amiodaronem i wola guzkowego. Pomimo ryzyka wystąpienia tarczycy podczas znieczulenia i operacji, świat ma doświadczenie w leczeniu takich pacjentów, wykazując, że subtotalna resekcja tarczycy pozwala szybko osiągnąć remisję tyreotoksykozy i kontynuować terapię antyarytmiczną. W skrajnie ciężkim stanie stosuje się plazmaferezę.

Jod radioaktywny zwykle nie jest skuteczny w leczeniu pacjentów z AMAT, ponieważ wysokie stężenie jodu zapobiega wystarczającej absorpcji radioizotopu przez tarczycę. Ponadto może prowadzić do nasilenia tyreotoksykozy w wyniku uwalniania hormonów. Jednak w obszarach z pogranicznym poziomem niedoboru jodu pacjenci z wolem rozlanym lub guzkowym, którzy mają normalną lub zwiększoną absorpcję radioizotopu, pomimo otrzymania amiodaronu, mogą reagować na radioaktywne leczenie jodem.

Jak wspomniano powyżej, amiodaron jest przepisywany w przypadku ciężkich, zagrażających życiu arytmii, często opornych na inną terapię. Rezygnacja z leku w takiej sytuacji może być nie do przyjęcia ze względów zdrowotnych. Dlatego w praktyce medycznej, jeśli nie można przestać przyjmować leków przeciwarytmicznych, kompensacja tyreotoksykozy jest prowadzona na tle trwającej terapii amiodaronem. Ponadto, ponieważ lek i jego metabolit DEA powodują rozwój "miejscowej niedoczynności tarczycy", paradoksalnie chroni serce przed działaniem nadmiaru hormonów tarczycy, dlatego wycofanie leku może zwiększyć toksyczne działanie hormonów tarczycy na serce. W literaturze opisano przypadki skutecznego leczenia pacjentów z nadczynnością tarczycy bez zaprzestania podawania amiodaronu, dlatego w każdym przypadku decyzję o zmianie leku przeciwarytmicznego należy podjąć indywidualnie, wspólnie przez kardiologa i endokrynologa. Wielu autorów sugeruje, że nawet w przypadkach, gdy planowane jest wycofanie leku, pacjenci powinni przyjmować amiodaron do czasu pełnego wyrównania nadczynności tarczycy.

Monitorowanie funkcji tarczycy

Wszyscy pacjenci, u których planuje się przyjmowanie amiodaronu, muszą przeprowadzić badanie stanu czynnościowego tarczycy i jej struktury. Pozwala to nie tylko wykryć obecność patologii tarczycy, ale także przewidzieć możliwy rozwój tyreotoksykozy lub niedoczynności tarczycy po rozpoczęciu terapii.

Plan badania tarczycy przed podaniem leku obejmuje: oznaczenie TSH; oznaczanie wolnego T4 na zmodyfikowanym poziomie TSH; Ultradźwięki tarczycy; określenie poziomu przeciwciał przeciwko TPO; scyntygrafia tarczycy - jeśli podejrzewa się autonomię (obniżenie poziomu TSH, obecność wola guzkowego / wieloguzkowego); biopsja przebijająca tarczycy (w obecności węzłów, podejrzenie nowotworu).

Obecność przeciwciał przeciwko TPO zwiększa ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy związanej z amiodaronem u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, szczególnie w pierwszym roku leczenia.

Powtórzone oznaczanie poziomu svT4, TSH można powtórzyć po 3 miesiącach. od początku terapii, a następnie co 6 miesięcy. Przy normalnych wskaźnikach monitorowanie przeprowadza się na poziomie TSH 1-2 razy w roku, szczególnie u pacjentów ze zmienioną gruczołową tarczycą.

W przypadku patologii tarczycy, przed leczeniem lub jej rozwojem podczas przyjmowania leku, leczenie przeprowadza się zgodnie z powyższymi zaleceniami.

Przypomnijmy, że pojawienie się refrakcji w terapii antyarytmicznej może być wczesnym objawem wystąpienia tyreotoksykozy związanej z amiodaronem.

Amiodaron jest zdecydowanie najbardziej skutecznym i szeroko stosowanym lekiem w leczeniu i zapobieganiu zagrażającym życiu arytmie komorowe i różnych innych form arytmii serca. Jednakże, podobnie jak każdy lek farmakologiczny, może powodować niepożądane efekty z różnych narządów i tkanek, co komplikuje jego stosowanie. Jednym z najczęstszych takich efektów jest naruszenie stanu czynnościowego tarczycy, ze względu na charakterystykę farmakologiczną leku - wysoką zawartość jodu w jego cząsteczce.

Wśród starszych pacjentów otrzymujących amiodaron najczęstszą jest subkliniczna niedoczynność tarczycy i tyreotoksykoza. Obecność współistniejącej patologii tarczycy jest absolutnym czynnikiem ryzyka naruszenia jej funkcji. Rozwój tyreotoksykozy może towarzyszyć utracie antyarytmicznej aktywności amiodaronu i prowadzić do nawrotu arytmii serca. Pogorszenie przebiegu poprzedniej arytmii, częściowa utrata działania antyarytmicznego leku powinna ostrzec kardiologa i skierować jego poszukiwania w celu znalezienia możliwej endokrynnej przyczyny niepowodzenia leczenia.

Rozwój subklinicznej niedoczynności tarczycy u pacjentów otrzymujących amiodaron przebiega bez utraty działania przeciwarytmicznego leku, ale może mu towarzyszyć dyslipidemia wraz ze wzrostem całkowitego cholesterolu i cholesterolu LDL. W takich przypadkach prowadzenie terapii zastępczej L-tyroksyną może poprawić działanie spektrum lipidów.

Aby zapobiec i przewidzieć możliwe powikłania tarczycy, pacjenci, u których zaplanowano leczenie amiodaronem, powinni zostać skierowani do endokrynologa w celu wyjaśnienia stanu czynnościowego tarczycy i obecności współistniejącej patologii tarczycy. W przyszłości, na tle przyjmowania leku, konieczne jest zbadanie funkcji tarczycy co najmniej 1 raz w ciągu 6 miesięcy. i zawsze z pogorszeniem przebiegu arytmii zgodnie z proponowanym algorytmem. Wykrywanie tyreotoksykozy jest wskazaniem do powołania terapii tyreostatycznej. Dzięki nieskuteczności monoterapii tyreostatycznej do leczenia dołącza się glukoamiotikoidy. Zaleca się leczenie tyreotoksykozy przez co najmniej 2 lata. W przypadkach, gdy leczenie farmakologiczne nie jest możliwe, należy rozważyć kwestię leczenia chirurgicznego.

W przypadku rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy, L-tyroksyna jest przepisywana pod kontrolą poziomu TSH. U osób ze starszej grupy wiekowej z subkliniczną niedoczynnością tarczycy zalecana jest terapia zastępcza L-tyroksyną, jeśli poziom TSH przekracza 10 IU / L. Jeśli poziom TSH nie przekracza 10 IU / l, względnym wskazaniem do wyznaczenia L-tyroksyny przy użyciu minimalnej skutecznej dawki i dobrej tolerancji leku jest obecność wola i dyslipidemii. W innych przypadkach dynamiczna obserwacja z oznaczeniem TSH przeprowadzana jest 1 raz na 6 miesięcy. i USG gruczołu tarczowego 1 raz w roku.

W przypadkach, gdy amiodaron jest przepisywany w pierwotnej lub wtórnej profilaktyce śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu lub gdy odstawienie leku jest niemożliwe z innych przyczyn, wyrównanie nadczynności tarczycy i leczenie substytucyjne tarczycy odbywa się na tle dalszego podawania amiodaronu. Kwestię unieważnienia lub kontynuacji leczenia amiodaronem należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta wspólnie z kardiologiem i endokrynologiem. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że w większości przypadków dokonuje się wyboru na korzyść kontynuowania leczenia.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, Candidate of Medical Sciences
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, Professor
S. A. Bokalov, Candidate of Medical Sciences
S. E. Serdyuk
Centrum Badań Endokrynologicznych RAMS, Moskwa
Instytut Kardiologii Klinicznej. A. L. Myasnikova, Moskwa

Dodatkowe Artykuły O Tarczycy

Wraz z nadejściem chłodnej pory roku często dochodzi do zapalenia krtani. Ból gardła łączy się z kaszlem, głos jest bardzo świszczący i może nawet zniknąć. Ci, którzy są zwolennikami tradycyjnego, a zarazem skutecznego leczenia, będą odpowiedni dla kompresu z zapaleniem krtani - metody używanej przez nasze babcie.

Stan ludzkiego organizmu jest w dużej mierze zdeterminowany poziomem pewnych hormonów.Na przykład wskaźniki ciśnienia krwi są ściśle powiązane z hormonem zwanym reniną.

Estrogeny są nazywane hormonami płciowymi, z których większość produkowana jest w jajnikach. Są odpowiedzialni za przygotowanie ciała do poczęcia i prawidłowego przebiegu ciąży.