Główny / Testy

Ektopowy zespół ACTH

Ektopowy zespół ACTH spowodowany jest zwiększonym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i / lub hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH). Gdy występuje nadmierne wydzielanie tych hormonów, następuje zwiększona stymulacja kory nadnerczy, co prowadzi do zwiększenia produkcji hormonów kory nadnerczy (glukokortykoidów i androgenów).

Zgodnie z mechanizmem działania, ektopowy zespół ACTH przypomina chorobę Itsenko-Cushinga, o której pisałem w artykule "Choroba Itsenko-Cushinga", ale główna różnica polega na źródle syntezy ACTH i / lub CRH.

W chorobie Itsenko-Cushinga źródłem nadmiernego wydzielania ACTH jest gruczolak przysadki, w ektopowym zespole ACTH, narządach i tkankach, które nie są związane z przysadką mózgową. Mogą to być inne narządy endokrynologiczne lub nie-dokrewne.

Epidemiologia ektopowego zespołu ACTH

Choroba została po raz pierwszy opisana w 1928 roku u pacjenta z rakiem płuc, u którego wystąpiły objawy hiperkortyzacji. Przy autopsji stwierdzono powiększenie nadnercza.

Opisano również nowotwory, które syntetyzowały nie tylko ACTH, ale także inne hormony. Na przykład wysokie poziomy prolaktyny, parathormonu, kalcytoniny. Ale najczęstszy ektopowy zespół ACTH.

Najczęstsze ektopowe produkty ACTH występują w raku płuc (50% wszystkich przypadków), rakowiakach płucnych (10%), guzach trzustki (10%).

Zespół ten występuje również w raku rdzeniastym tarczycy, guzie chromochłonnym, raku jajników, jądrach, gruczole krokowym, przełyku, żołądku i jelicie grubym. Ektopowy zespół ACTH stanowi 15% wszystkich przypadków hiperkortyzacji. Najczęściej u mężczyzn, zwłaszcza u palaczy.

Co oznacza niezrozumiały termin "guz chromochłonny" w artykule "Wszystko, co musisz wiedzieć o guz chromochłonny".

Objawy ektopowego zespołu ACTH

Manifestacje ektopowego zespołu ACTH mają różny stopień hiperkortykalności. Jeśli pierwotny guz rośnie szybko, rozwija się typowy zespół Swędzenie-Cushinga.

Charakterystycznym objawem ektopowego zespołu ACTH jest przebarwienie skóry i błon śluzowych, co wiąże się ze zwiększoną zawartością ACTH.

U większości pacjentów objawy hiperkortyzacji nie są charakterystyczne. Nie mają charakterystycznej otyłości, ale wręcz przeciwnie, rozwija się kacheksja. W tym przypadku dominującymi objawami są osłabienie mięśni, przebarwienia skóry i błon śluzowych, hipokaliemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa.

Objawy ektopozowanych produktów ACTH mogą rozwijać się szybko (przez kilka miesięcy) lub powoli (w ciągu kilku lat). Wraz z objawami hiperkortyzolemii u pacjentów występują objawy charakterystyczne dla procesu nowotworowego.

Rozpoznanie ektopowego zespołu ACTH

Jeśli podejrzewa się zespół ektopowy ACTH, ustalenie dziennego wydalania wolnego kortyzolu w moczu przypisuje się na podstawie skarg i badań. Gdy uzyskuje się wysoką zawartość kortyzolu w moczu, przeprowadza się mały test deksametazonu. W artykule "Do kogo i jak wykonany jest test deksametazonu" napisałem o tym.

Ektopowy zespół ACTH charakteryzuje się ujemnym, małym testem deksametazonu, który jest wskazaniem do dużego testu deksametazonu.

W przypadku ektopowego zespołu ACTH test będzie ujemny. Następnie przypisuje się definicję ACTH we krwi. Wydzielanie ACTH w tej chorobie zachodzi z upośledzonym rytmem. ACTH przekracza normę 2-3 razy.

Również dla diagnozy ektopowego zespołu ACTH istotne będzie oznaczanie prekursora ACTH (proopiomelanokortyny, pro-ACTH). W przypadku tej choroby poziom ten jest znacząco podwyższony. Jeśli choroba Itsenko-Cushinga, stosunek pro-ACTH / ACTH = 5: 1, to dla pozapłonowego zespołu ACTH - 58: 1

W celu zidentyfikowania ogniska pierwotnego w zespole ektopowym ACTH stosuje się scyntygrafię z użyciem somatostatyny znakowanej indem (octreoscan).

Leczenie zespołu ektopowego ACTH

W pozamacicznym zespole ACTH leczenie zależy od lokalizacji i zakresu procesu nowotworowego. W większości przypadków radykalne leczenie z powodu rozległych przerzutów nie jest możliwe. W niektórych przypadkach wskazane jest objawowe usunięcie obu nadnerczy.

Prowadzone jest również leczenie objawowe powikłań: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, osteoporoza, hipokaliemia.

Z ciepłem i troską, endokrynolog Dilyara Lebiediewa

ACTH jest zespołem ektopowym z hiperkortyzą. Przypadek kliniczny.

Zespół ACTH-ektopowy jest ciężką, wieloobjawową chorobą wywołaną przez wydzielanie hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) i / lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) przez guz ektopowy (apudom), wzrost produkcji hormonów przez korę nadnerczy i rozwój obrazu klinicznego

Guzy wytwarzające ACTH o różnej lokalizacji pochodzą z grupy komórek dyfuzyjnego układu neuroendokrynnego (DNES) lub układu APUD (z angielskiego słowa APUD: wychwyt prekursorowy i dekarboksylacja aminy). Apudocyty pochodzą z neuroektodermy. Po raz pierwszy zespół ektopowego wydzielania hormonów został określony przez G. Liddle i in. W 1968 r. R. Gilleman otrzymał Nagrodę Nobla za opracowanie teorii APUD. Odmiany guzów ektopowych ACTH DNES są rakowiakami o różnych lokalizacjach i stopniach złośliwości. Ektopowa produkcja ACTH występuje w 10% wszystkich przypadków zespołu Cushinga i w 25% zależnego od ACTH wariantu zespołu Cushinga. 60% guzów ektopowych ACTH zajmują guzy narządów jamy klatki piersiowej, do których należą: 1) rakowiak oskrzelowo-płucny, charakteryzujący się powolnym wzrostem guza i długiej oczekiwanej długości życia - 36-46% wszystkich guzów ektopowych ACTH, 2) drobnokomórkowym rakiem płuc, charakteryzującym się szybkim wzrost i wczesne uogólnienie procesu - 8-20%, 3) rakowiak grasicy, związany w większości przypadków z zespołami paranowotworowymi - 8-10%. Częstość występowania rakowiaka płuc wynosi 0, 7-4, 8 na 100 000 populacji (2% wszystkich pierwotnych guzów płuc). Częstość występowania typowego raka rakowiaka wynosi 7-25% wszystkich rakowiaków. Odmiana rakowiaka płucnego wytwarzająca ACTH stanowi 1-2% wszystkich rakowiaków płuc. W wieku poniżej 50 lat przeważają kobiety z TK i AK płuc, po 50 raki są równie powszechne u mężczyzn i kobiet.

Obraz kliniczny charakteryzuje się ciężkim przebarwieniem skóry i błon śluzowych, postępującym osłabieniem mięśni, szczególnie widocznym w kończynach dolnych (często niemożliwe jest wzniesienie się z krzesła), otyłością z odkładaniem się tłuszczu w tułowiu, twarzy i szyi, pojawieniem się rozstępów na skórze sinicowatego koloru sinicowego, wzrostem ciśnienie krwi, pojawiają się objawy kliniczne osteoporozy. Istnieje tendencja do procesów zapalnych. Kobiety mają brak miesiączki, hirsutyzm, nadmierne owłosienie. U mężczyzn potliwość jest zaburzona, rozwija się ginekomastia, zmienia się głos. Są oznaki cukrzycy.

Rozpoznanie pacjentów z ektopowym zespołem ACTH polega na określeniu zwiększonej produkcji ACTH, kortyzolu i ocenie codziennego rytmu wydzielania kortyzolu, diagnostyce miejscowej do wykrywania lokalizacji nowotworu, diagnostyce różnicowej hiperkortykalności oraz dodatkowych metodach badania w celu wyjaśnienia ciężkości choroby.

Zawartość ACTH w osoczu jest ważnym wskaźnikiem dla rozpoznania zespołu ektopowego. Jego poziom zwykle wzrasta od 100 do 1000 pg / ml i więcej. Prawie 1/3 pacjentów z zespołem sekrecji ektopowej ACTH może mieć taki sam wzrost poziomu tego hormonu, jak w przypadku choroby Itsenko-Cushinga.

W planie diagnostycznym zespołu ektopowej produkcji ACTH ważne jest zwiększenie zawartości kortykotropiny powyżej 200 pg / ml oraz wyniki selektywnego oznaczania zawartości hormonu adrenokortykotropowego w różnych żyłach. Istotną rolę w diagnozowaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH odgrywa stosunek stężenia ACTH, uzyskanego przez cewnikowanie dolnej zatoki skroniowej, do ustalonego jednocześnie poziomu hormonu w żyle obwodowej. Liczba ta w guzach ektopowych wynosi 1, 5 i mniej, podczas gdy w przypadku Itsenko - Cushinga mieści się w zakresie od 2, 2 do 16, 7. Autorzy uważają, że użycie indeksu ACTH uzyskanego w dolnej części zatoki skroniowej jest bardziej wiarygodne niż w żyle szyjnej.

Do miejscowego rozpoznania guza ektopowego stosuje się wsteczne cewnikowanie żyły głównej dolnej i górnej, a krew pobiera się oddzielnie od prawego i lewego nadnercza. Badania zawartości ACTH w tych próbkach umożliwiają wykrycie guza ektopowego.

Miejscowa diagnoza guzów ektopowych jest trudna. Oprócz selektywnego oznaczania ACTH, w tym celu stosuje się różne metody radiologiczne i tomografię komputerową. Badanie powinno rozpocząć się od badania klatki piersiowej jako obszaru najczęstszej lokalizacji guzów ektopowych. W celu określenia głównej grupy nowotworów klatki piersiowej (płuc i oskrzeli) zastosowano tomograficzne badanie płuc. Często ogniska raka owsa tego narządu są bardzo małe, słabo i ostatnio zdiagnozowane, często po usunięciu gruczołów nadnerczy, 3-4 lata po wystąpieniu syndromu.

Leczenie. Celem leczenia jest usunięcie guza jako źródła ACTH i normalizacja funkcji kory nadnerczy. Wybór leczenia zespołu ektopowej produkcji ACTH zależy od umiejscowienia guza, ogromu procesu nowotworowego i ogólnego stanu pacjenta. W przypadkach niewydolności nowotworu stosuje się radioterapię i leczenie chemioterapeutyczne.

Wszystko to pokazuje ogromną wagę i znaczenie nagromadzenia doświadczenia klinicznego w skutecznym leczeniu każdego indywidualnego pacjenta cierpiącego na ACTH-ES.

Przypadek kliniczny.

W listopadzie 2014 r. 53-letnia pacjentka była hospitalizowana z dolegliwościami dotyczącymi osłabienia mięśni, wzrostem ciśnienia krwi do 160/90 mm. Hg, pocenie się, bezsenność, zaczerwienienie twarzy, dzwonienie, szum w uszach. utrata apetytu, suchość i gorycz w jamie ustnej.

Z wywiadu: uważa się chory przez rok, kiedy po raz pierwszy zwrócił się do zwiększenia ciśnienia krwi 160/100, poziom glukozy we krwi aż do 6, 5 są na stałej terapii, terapii hipotensyjnej dieta z ograniczeniem węglowodanów. W czerwcu 2014 r. Podczas badania złamanie kompresyjne ósmego kręgu klatki piersiowej. Według densytometrii rentgenowskiej kręgosłupa zaobserwowano zmniejszenie BMD do osteoporozy. Osteoporozę leczono kwasem zendronowym w dawce 5 mg (Aklasta 100 ml) w kroplówce. Od września 2014 r. Zauważył pojawienie się wzrostu osłabienia mięśni nóg, wzrost ciśnienia krwi do 160/90 mm. Hg st, zwiększenie stężenia glukozy we krwi do 9 0. W listopadzie 2014 roku i skierowany do endokrynologa, w związku z powyższymi skarg hospitalizowanych FGBI „bolnitsa№1 Kliniczna” HPA RF, w którym podczas badania wykazały zmniejszenie k + 1, 6 mmol / l., redukcja sodu do 130 mmol / l, hiperglikemia do 11, 2 mmol / l.

Podczas badania: Skóra jest czysta, sucha. Hyperemia twarzy, szyi. Język różowy z białym kwiatem. Podskórna tkanka tłuszczowa rozwija się nadmiernie, głównie wzdłuż brzucha, rozkład jest dysplastyczny, z osadzaniem w obręczy barkowej, przestrzeni nadobojczykowych, powyżej kręgów szyjnych. Oglądana tarczycy nie jest powiększona, palpacja jest heterogeniczna, głównie po lewej, gęsta, bezbolesna. Tremor nie jest. Strii nie. PIÓRA 137/100. mm Hg St, puls 78 uderzeń / min. Stołek 1-2 razy dziennie, oddawanie moczu jest normalne.

Laboratoryjne badania laboratoryjne krwi do przyjęcia:

Potas 1. 60 (3. 60-5.30) mmol / l. Sód 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leukocytów (WBC), 24 (12 09/04 10) e9 / l, płytek krwi (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l hemoglobiny (HGB) 157 (130-160) g / l (erytrocyty RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / godzinę.

Hormonalne badanie krwi:

TSH 0,05 (0,35-4,94) μMU / ml, T3-wolny 3. 2 (2,63-5,5) pmol / l T4-tyroksyna nie zawiera 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (do 5. 61) jm / ml, AT-TG 0. 6 (do 4. 11) jm / ml, peptyd C 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l STG mniejsze niż 0, 2mu / l.

8.00: hormon adrenokortykotropowy 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 rano: kortyzol (kortyzol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23 h: hormon adrenokortykotropowy 35. 8 pmol / l

23 h: kortyzol (kortyzol) 3090 nmol / l

Analiza dziennego moczu dla kortyzolu: kortyzol 25113 (262,10-403,30) nmol / dzień.

MRI mózgu: nie wykryto ogniskowej patologii.

TK klatki piersiowej: Małe obwodowe uformowanie środkowego płata prawego płuca. (W S4 środkowego płata prawego płuca, tworzenie owalnego kształtu jest definiowane jako tworzenie miękkiej tkanki o jednorodnej strukturze z wyraźnymi konturami, p do 7x9x7mm). Objawy zaburzeń hemodynamicznych w ICC. Obustronny mały wysięk opłucnowy. Rozproszona hiperplazja nadnerczy.

MSCT jamy brzusznej z kontrastem: w S4 prawego płata wątroby ujawnia się hiper-rozległa edukacja o nawet wyraźnych konturach, p 16x19mm, która nie kumuluje kontrastowego preparatu. Prawe i lewe nerki o zwykłej formie. W środkowym segmencie lewej nerki -kista r 16x21mm. Istnieje nierównomierne zgrubienie lewego nadnercza do 25 mm, ciało i przyśrodkowa noga prawego nadnerczy do 10 mm. Minimalne lewostronne zaczerwienienie. Pojedyncza ogniskowa tkanka płucna prawego płuca.

Wstępna diagnoza: zespół ACTH-ektopowy z ciężką hiperkortyzą. Zaburzenia wody i elektrolitów: hipokaliemia. Hiperplazja obu nadnerczy. Edukacja środkowy płat prawego płuca. Steroid diabetes mellitus on insulin therapy. Systemowa osteoporoza steroidowa. Złamanie kompresyjne ósmego kręgu piersiowego od 06. 14g. Zaburzenia lękowe i depresyjne. Hypertension II Stage., Stopień 3, ryzyko4. NC IIFC (HYHA). Powierzchowne zapalenie żołądka i dwunastnicy. Powierzchowne zapalenie jelita grubego. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, remisja. Torbiel lewej nerki.

Leczenie: 1. Ketokonazol 200mg 4 razy dziennie. 2. Veroshpiron 300mg dziennie. 3. Kaliya Normin 1 kart 3 razy dziennie. (1200 mg na dzień) z dodatnią dynamiką.

Potem pacjentkę hospitalizowano FGBU Enz selektywnego pobierania krwi z dolnych zatok wyjaśnienie genezę ciężkiego hiperkortyzolizm endogennego z rozwojem steroidów cukrzycy steroidu osteoporozy, nadciśnienia, hipokaliemii wyraźnie zwiększonej zawartości kortyzolu w dziennej moczu 14496nmol / dzień (do 635), z wysoki poziom ACTH krwi 47, 2/35, 8nmol / l (do 13, 9). Biorąc pod uwagę dane selektywnego pobierania krwi i mózgu danych MRI wyklucza obecności centralnego genesis hiperkortyzolizm i obecność właściwej tworzenia płuc IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, 0mm leczenie chirurgiczne formacji.

18. 12. 14 g pacjenta poddano medianowej lobektomii po prawej stronie z wycięciem węzłów chłonnych śródpiersia.

We wczesnym okresie pooperacyjnym nastąpił spadek poziomu kortyzolu z 1573, 4nmol / l do 364nmol / l, poziom ACTH zmniejszył się do 2, 8mg / ml. W przypadku niewydolności nadnerczy Solu-Cortef był leczony zgodnie z następującym schematem: 300 mg IV (18 12. 2014) i 100 mg 2 razy dziennie. Tak więc, pacjent 8 dni po operacji zespołu ACTH-ektopowego miał kliniczne i laboratoryjne dane dotyczące rozwoju wtórnej niewydolności kory nadnerczy. Korekta hormonalnej terapii zastępczej niewydolności kory nadnerczy została przeprowadzona ze wzrostem dawki Cortef do 40 mg na dzień, na tle którego odnotował poprawę ogólnego stanu.

Zgodnie z badaniami histologicznymi i immunohistochemicznymi: w materiale dostarczonym do badania obraz morfologiczny wysoce zróżnicowanego neuroendokrynnego guza płuc (typowy rakowiak).

СD 56 (Cell Margue, klon 123С3), wskaźnik markera proliferacji Ki67 jest równy 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Rozpoznanie kliniczne: zespół ACTH-ektopowy z ciężką hiperkortyzacją, remisja po medektomii z prawej z użyciem węzłów chłonnych śródpiersia z 12. 12. 2014. Wtórna niewydolność nadnerczy. Cukrzyca steroidowa, rekompensata. Osteoporoza steroidowa. Złamanie kompresyjne ósmego kręgu piersiowego od 06. 14g. Zaburzenia lękowe i depresyjne.

Nie stwierdzono klinicznych objawów niewydolności nadnerczy na tle powstałej hormonalnej terapii zastępczej. Po 1, 5 miesiącach stopniowe znoszenie hormonalnej terapii zastępczej. Przy dynamicznej obserwacji po 3 i 6 miesiącach, hormony ACTH, kortyzol znajduje się w normalnych granicach. Obserwuje się także normoglikemię i normalizację ciśnienia krwi.

Ten opis przypadku ilustruje potencjalną trudność w diagnozowaniu zespołu ACTH-ektopowego. W związku z powyższym konieczne jest stosowanie różnorodnych badań laboratoryjnych i metod obrazowania badań, a także ciągłe prowadzenie dynamicznego monitorowania pacjentów co 6 miesięcy, nawet jeśli źródło ektopowego produktu ACTH pozostaje niewykryte przez wiele lat.

Obecnie, dla większości pacjentów z nieokreślonym źródłem ektopowego wydzielania hormonów, najlepszą opcją jest obustronna adrenalektomia, a następnie hormonalna terapia zastępcza. Operacji nie należy odkładać, ponieważ ryzyko w trakcie operacji wzrasta równolegle z ciężkością i stopniem hiperkortyzacji.

Artykuł dodano 11 maja 2016 r

Rozpoznanie zespołu ektopowej produkcji ACTH

Zaburzenia w produkcji, które mogą powstać w wyniku produkcji ACTH przez łagodne lub złośliwe nowotwory poza przysadką, nazywane są zespołem produkcji ektopowej ACTH. Rozpoznanie i leczenie są bardzo trudne, ponieważ patologia ta ma szeroki zakres objawów i ciężki przebieg.

Oznaki stanu patologicznego

Zespół ektopowej produkcji ACTH jest spowodowany wydzielaniem hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) przez guz ektopowy. Jednocześnie wzrasta produkcja hormonów, w szczególności kortyzolu, w korze nadnerczy i rozwój symptomatycznego obrazu hiperkortalizacji.

Występowanie patologii najczęściej występuje u mężczyzn i kobiet w wieku 50-60 lat. Występowanie zespołu ektopowego ACTH z powodu raka komórek oceanicznych obserwuje się u młodych mężczyzn palących.

Następujące objawy pomogą podejrzewać wystąpienie choroby:

  • zwiększone osłabienie mięśni z szybkim wzrostem;
  • przebarwienia skóry i błon śluzowych;
  • otyłość, z gromadzeniem się tłuszczu w ciele, twarzy i szyi;
  • skóra twarzy nabrała odcienia purpurowo-cyjanowego;
  • podwyższone ciśnienie krwi i przedłużone nadciśnienie - stwardnienie zanikowe, z możliwym powikłaniem w postaci niewydolności nerek;
  • tachykardia;
  • niewydolność wieńcowa;
  • nietypowe występowanie zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc;
  • zgaga;
  • wrzody steroidowe;
  • nieprawidłowa czynność wątroby;
  • ból w okolicy nadbrzusza;
  • hiperkalciuria;
  • kamica nerkowa;
  • oznaki osteoporozy;
  • wyraźna tendencja do procesów zapalnych.

Charakterystyczne dla samicy jest występowanie hirsutyzmu (wzrost włosów na typie androgenicznym człowieka), brak miesiączki i nadmierne owłosienie. U mężczyzn występują nietypowe objawy, które objawiają się osłabioną siłą, ginekomastią, występowaniem cukrzycy i zmianami w dźwięku głosu.

Również pacjenci mają odchylenia od układu nerwowego. Pacjenci skarżą się na zwiększoną drażliwość i agresywność, bóle głowy, utratę pamięci, skłonność do depresji i częste zaburzenia psycho-emocjonalne.

W przypadku ektopowego zespołu ACTH nie wszystkie objawy występują natychmiast. Ich manifestacja zależy od lokalizacji powstania guza.

W przypadku oznaczania ACTH zespołu ektopowego z klasycznymi objawami hiperkortyzacji, patologia powstaje w ciągu 2-3 miesięcy i jest ciężka. U niektórych pacjentów choroba może wystąpić powoli, podobnie jak w etiologii przysadki. Te kliniczne opcje są związane z rodzajem sekrecji patologicznych nowotworów, ponieważ ektopowe formacje guza mogą wytwarzać formy ACTH o większej lub mniejszej aktywności niż pełnoprawny ACTH.

Przyczyny zespołu

Rozwój ektopowego zespołu hormonu adrenokortykotropowego jest wywołany obecnością guzów ektopowych, najczęściej złośliwych.

Guzy te obejmują:

  • zespół niedrożności oskrzeli;
  • rak grasicy;
  • gruczolak tarczycy;
  • złośliwe raki układu trawiennego;
  • glukoeteroma;
  • gruczolakorak lub torbielowaty guz;
  • mikrokorak gruczołu kobiecego;
  • nowotwory złośliwe narządów śródpiersia.

Guzy te wytwarzają aktywne biologicznie substancje podobne do ACTH, które zwiększają poziom naturalnego hormonu adrenokortykotropowego i powodują wzmożone wytwarzanie innych hormonów. Zwiększona produkcja ACTH wzmacnia funkcję strefy wiązki i wewnętrznej warstwy kory nadnerczy. Nadmiar kortykosteroidów stymuluje pojawianie się głównych objawów patologii.

Zasady diagnozy

Diagnozowanie zespołu ektopokortykotropowego składa się z kilku rodzajów badań:

  • badanie krwi i moczu w celu określenia poziomu ACTH i kortyzolu, a także innych składników patologicznych;
  • diagnoza miejscowa w celu wykrycia umiejscowienia guza;
  • diagnostyka różnicowa hiperkortyzolizmu i dodatkowe sposoby badań w celu określenia ciężkości zespołu patologicznego.

Badanie krwi

Podwyższony poziom hormonu adrenokortykotropowego w osoczu krwi jest kluczowym badaniem w określaniu stanu patologicznego. Ilość ACTH może wzrosnąć ze 100 do 1000 pg / ml i więcej. Jak również wskaźniki kortykotropiny osiągają paski 200 pg / ml i więcej.

Analiza moczu

W analizie moczu w diagnostyce ektopowej produkcji zespołu ACTH stwierdza się obecność białek, erytrocytów, białek i komórek w kanalikach nerkowych. Badanie potwierdza podwyższony poziom kortyzolu wydalanego z moczem i 17-ACS, 17-KS. Codzienny rytm adrenokortykotropiny i kortykosteroidów jest zniekształcony.

Diagnoza miejscowa

Diagnozę miejscową przeprowadza się za pomocą metod badań tomograficznych, wykonuje się zdjęcia płuc i wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Badania te pomagają określić umiejscowienie guza w ciele.

Poszukiwanie ektopowych formacji guza należy rozpocząć od badania klatki piersiowej, ponieważ obszar ten jest najbardziej powszechnym obszarem występowania patologicznych nowotworów. Aby znaleźć guzy w klatce piersiowej (guzy płuc i oskrzeli) zastosowano tomografię płuc.

Ogniska raka owsa są niewielkie, dlatego są trudne i długotrwałe, najczęściej po usunięciu gruczołów nadnerczy, które osiągają 3-4 lata po wystąpieniu stanu patologicznego.

Nowotwory narządów śródpiersia są wyraźnie widoczne na bocznym zdjęciu rentgenowskim lub w badaniach metodami tomograficznymi.

Gruczolaki i raki tarczycy są wykrywane przez skanowanie od 1311 lub przez radioizotopowe skanowanie "zimnych" węzłów. W 50% przypadków nowotworów patologicznych zlokalizowanych w mostku pojawia się rak drobnokomórkowy. Drugie miejsce pod względem rozpowszechnienia zajmują guzy grasicy, a następnie nowotwory rakowi lokalizacji oskrzelowo-płucnej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest wykonywana, gdy podejrzewa się chorobę Itsenko-Cushinga. W tym celu należy wykonać testy diagnostyczne za pomocą syntetycznego glukokortykosteroidu (test Thorn) i inhibitora enzymu llp-hydroksylazy.

Prognozy dotyczące leczenia i przebiegu stanu patologicznego zależą od umiejscowienia guza, nasilenia, obecności powikłań patologicznych i wtórnych ognisk choroby.

Leczenie zespołu ektopowego ACTH

Leczenie zespołu ektopowego ACTH polega na usunięciu złośliwego guza nieziarniczego, który produkuje hormon adrenokortykotropowy i normalizuje funkcję kory nadnerczy. Terapia jest prowadzona w zależności od lokalizacji powstania guza, rozległości procesu gruczolaka i nasilenia wyraźnej hiperkortyzacji.

Ale w niektórych przypadkach guz jest nieoperacyjny. W tej sytuacji jako leczenie stosuje się radioterapię i leczenie chemioterapeutyczne.

Aby zoptymalizować stan pacjenta i usunąć objawy hiperkortyzolemii, zaleca się stosowanie inhibitorów steroidogenezy. Mogą to być takie leki:

  • Methyrapon podaje się 500 mg doustnie trzy razy dziennie, stopniowo zwiększając dawkę do dawki dziennej 6 g.
  • Mitotan przyjmuje się raz na dobę przy 0,5 g, z okresowym zwiększeniem dawki do maksymalnie 3-4 g na dzień.
  • Ketokonazol stosuje się 400-1200 mg doustnie raz dziennie. Dokładna dawka jest określana przez lekarza prowadzącego, w zależności od ciężkości choroby.

Alternatywą dla blokowania receptorów kortykosteroidowych są blokery receptorów dla glikokortykosteroidów i progesteronu. Ta grupa leków obejmuje Mifepristone.

Nasilenie hiperkortyzolizmu i progresja patologii wymagają leczenia objawowego. Do tego celu służą następujące grupy leków:

  • Leki przeciwnadciśnieniowe stosuje się w celu obniżenia ciśnienia krwi i złagodzenia obciążenia następczego mięśnia sercowego.
  • Spironolakton jest grupą leków antagonistów aldosteronu. W przypadku zespołu ektopowego ACTH przywraca funkcję nerek, hamuje niewydolność nerek.
  • Preparaty potasowe uzupełniają rezerwy potasu w organizmie, które zmniejszają się wraz z hiperkortyzacją.
  • Leki hipoglikemizujące zmniejszają nadwrażliwość na procesy zapalne.
  • Środki przeciw osteoporozie hamują rozwój osteoporozy, wzmacniają tkankę kostną.

Pozytywny wynik choroby zależy od czasu wykrycia stanu patologicznego, prawidłowego ustalenia czynników etiologicznych i adekwatności leczenia. Dzięki szybkiemu wykryciu choroby korzystne jest rokowanie medyczne.

Negatywne rokowanie zależy od nasilenia hiperkortyzolizmu. Głównym ryzykiem dla organizmu jest patologia układu sercowo-naczyniowego: zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia z możliwym niedoborem tlenu mięśnia sercowego. Naruszenie formacji kości również determinuje negatywne rokowanie patologii, w szczególności osteoporozy, nietypowych złamań i zaburzeń czynności motorycznych.

Ektopowa produkcja hormonu adrenokortykotropowego jest poważną chorobą wymagającą złożonej i długotrwałej diagnozy oraz nie mniej złożonego leczenia. Występowanie guzów ektopowych można wykryć po 3-5 latach, kiedy patologia uzyskała wysoki stopień nasilenia, co komplikuje mechanizm terapeutyczny.

Rozpoznanie zespołu ektopowego ACTH

Obecność ektopowej produkcji zespołu ACTH może być podejrzewana o szybki wzrost u pacjentów z osłabieniem mięśni i rodzajem przebarwień. Zespół ten często rozwija się między 50 a 60 rokiem życia z równą częstotliwością u mężczyzn i kobiet, natomiast choroba Itsenko-Cushinga zaczyna się od 20 do 40 lat, a u kobiet 3 razy częściej niż u mężczyzn. W większości przypadków kobiety otrzymują po porodzie. Natomiast syndrom ektopowej produkcji ACTH, wywołanej przez raka oskarzy, jest bardziej powszechny u młodych mężczyzn palących. Rzadko obserwuje się zespół ektopowej produkcji ACTH u dzieci i osób starszych.

Rzadki przypadek zespołu ektopowej produkcji hormonu adrenokortykotropowego wywołanego przez nephroblastoma opisano u 5-letniej Japonki. W ciągu 2 miesięcy dziecko rozwinęło otyłość cushingoidalną, krągłość twarzy, ciemnienie skóry, rozwój seksualny był zgodny z wiekiem. Ciśnienie krwi wzrosło do 190/130 mm Hg. Art., Zawartość potasu w osoczu wynosiła 3,9 mmol / l. Stwierdzono znaczny wzrost 17-ACS i 17-COP w codziennym moczu. Dożylna pirelografia wykazała zaburzenia w konfiguracji lewej nerki, aw selektywnej arteriografii nerkowej stwierdzono naruszenie krążenia krwi w dolnej części. Podczas operacji usunięto guz - nefroblastoma, nie wykryto przerzutów. Nowotwór zsyntetyzował "dużą" aktywność ACTH, beta-lipotropinę, endorfinę beta i aktywność uwalniającą kortykotropinę. Po usunięciu guza nerki objawy hiperkortyzolizmu uległy regresji, a funkcja nadnerczy powróciła do normy.

Rozpoznanie ektopowej produkcji zespołu ACTH polega na klinicznych przejawach choroby, określeniu funkcji układu podwzgórzowo-nadnerczowego oraz diagnostyce miejscowej guza ektopowego.

Cechy klinicznego obrazu hiperkortyzolii charakterystycznego dla ektopowego guza to brak otyłości, wyraźne osłabienie mięśni, przebarwienia skóry, obrzęk twarzy, kończyn, objawy zatrucia nowotworowego. W przypadku rozwoju zespołu ektopowej produkcji ACTH z typowymi objawami hiperkortyzolemii, choroba rozwija się w ciągu kilku miesięcy i jest ciężka. U niektórych pacjentów choroba może rozwijać się powoli, podobnie jak w przypadku przysadki. Te warianty przebiegu klinicznego ektopowej sekrecji ACTH są związane z rodzajem sekrecji nowotworów, ponieważ guzy ektopowe mogą wydzielać formy ACTH z coraz większą aktywnością niż ACTH.

Czynność nadnerczy w ektopowym teście wydzielania hormonu adrenokortykotropowego charakteryzuje się znacznym wzrostem poziomu 17-OX i 17-KS w moczu, bardzo wysokim poziomem kortyzolu w osoczu oraz zwiększonym wydzielaniem kortyzolu i kortykosteronu w porównaniu z innymi postaciami hiperkortyzacji. Jeśli w chorobie Cushinga szybkość wydzielania kortyzolu waha się około 100 mg / dobę, to w guzach ektopowych wynosi 200-300 mg / dobę.

Zawartość ACTH w osoczu jest ważnym wskaźnikiem dla rozpoznania zespołu ektopowego. Jego poziom zwykle wzrasta od 100 do 1000 pg / ml i więcej. Prawie 1/3 pacjentów z zespołem sekrecji ektopowej ACTH może mieć taki sam wzrost poziomu tego hormonu, jak w przypadku choroby Itsenko-Cushinga.

W planie diagnostycznym zespołu ektopowej produkcji ACTH ważne jest zwiększenie zawartości kortykotropiny powyżej 200 pg / ml oraz wyniki selektywnego oznaczania zawartości hormonu adrenokortykotropowego w różnych żyłach. Istotną rolę w diagnozowaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH odgrywa stosunek stężenia ACTH, uzyskanego przez cewnikowanie dolnej zatoki skroniowej, do ustalonego jednocześnie poziomu hormonu w żyle obwodowej. Liczba ta w guzach ektopowych wynosi 1,5 i poniżej, natomiast w chorobie Itsenko-Cushing waha się od 2,2 do 16,7. Autorzy uważają, że użycie indeksu ACTH uzyskanego w dolnej zatoce skroniowej jest bardziej wiarygodne niż w żyle szyjnej.

Do miejscowego rozpoznania guza ektopowego stosuje się wsteczne cewnikowanie żyły głównej dolnej i górnej, a krew pobiera się oddzielnie od prawego i lewego nadnercza. Badania zawartości ACTH w tych próbkach umożliwiają wykrycie guza ektopowego.

Zespół ACTH-ektyczny wywołany przez guz rdzenia nadnerczy został wykryty przez określenie zawartości ACTH w krwi żylnej uzyskanej przez wsteczne cewnikowanie żyły dolnej dolnej. Pokazano, że nowotwór wydziela ACTH i MSH. W Wiedniu, płynącym z prawego nadnercza, poziom ACTH był wyższy niż z lewej. Rozpoznano guza prawego nadnercza. Badanie histologiczne ujawniło paragangliomę pochodzącą z rdzenia nadnerczy i hiperplazji kory nadnerczy. Lokalizacja zespołu ektopowego wydzielania ACTH w śródpiersiu, tarczycy, trzustce i innych narządach jest możliwa podczas oznaczania ACTH we krwi uzyskanej przez drenowanie żylnego układu płucnego i śledziony. W przypadku guzów pozagałkowych z towarzyszącą hiperkortyzacją nie obserwuje się reakcji układu przysadkowo-nadnerczowego na podawanie deksametazonu, metapyronu i lizyny-wazopresyny. Wynika to z faktu, że nowotwór autonomicznie wydziela ACTH, co z kolei stymuluje wydzielanie hormonów przez korę nadnerczy i powoduje jej rozrost. Hiperkortyzolemia hamuje wydzielanie ACTH z przysadki. Dlatego po podaniu egzogennych kortykosteroidów (deksametazon) i stymulantów ACTH (metopiron i lizyna-wazopresyna), wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego u większości pacjentów z ektopową produkcją ACTH nie jest aktywowane i nie zwalnia. Jednakże, zgłoszono wiele przypadków, gdy u pacjentów z ektopowym guzem stężenie ACTH we krwi i 17-ACS w moczu zmniejszono przez podanie dożylne i doustne dużych dawek deksametazonu. Niektórzy pacjenci reagują na podawanie metopironu. Pozytywną reakcję na deksametazon i metopiron stwierdza się, gdy ektopowy guz wydziela kortykoliberynę. Wynika to z dwóch powodów: zachowania związku podwzgórze-przysadka i możliwości odpowiedzi komórek pierwotnych na metopiron, tj. Na zmniejszenie poziomu kortyzolu w osoczu.

Produkty kortykoliberynowe znaleziono u pacjenta z rakiem okrężnicy, który z kolei stymulował kortykotropy przysadkowe, co doprowadziło do zachowania zdolności przysadki do reagowania na obniżenie poziomu kortyzolu spowodowane podawaniem metopronu. Autorzy sugerują również drugie wyjaśnienie pozytywnej odpowiedzi pacjentów na ten lek. Czynnik kortykotropowy wytwarzany przez guz ektopowy stymuluje wydzielanie ACTH, które powoduje przerost nadnerczy. Hiperkortyzolemia całkowicie hamuje funkcję podwzgórzowo-przysadkową. Dlatego wzrost ACTH w odpowiedzi na metopiron nie występuje na poziomie przysadki, ale w guzie (w tym przypadku w raku jelita grubego). Podano hipotetyczny schemat możliwych zależności fizjologicznych w guzach ektopowych między układem podwzgórze-przysadka-nadnercza a guzem, który produkuje CRH-ACTH. W tych warunkach hormony nowotworowe jednocześnie stymulują funkcję przysadki i nadnerczy w ciele pacjenta. Tak więc na ich funkcję wpływa podwójna stymulacja - przysadka i guz ACTH. Zasada "sprzężenia zwrotnego" nie jest wykluczona między guzem a nadnerczami. Trudność w diagnozowaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH polega na tym, że w niektórych nowotworach występuje okresowe wydzielanie kortykotropiny i kortykosteroidów. Mechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze w pełni poznany, ale wiąże się z nierównomiernym rozwojem nowotworu lub z krwawieniem występującym w guzach ektopowych. Było kilka przypadków okresowego wydzielania hormonów przez komórki rakowiakowe płuc, grasicy i pheochromocytoma.

Jest możliwe, że cykliczne wydzielanie obserwowane w guzach z ektopową produkcją ACTH wpływa na wyniki testów z deksametazonem i metopironem. Dlatego interpretacja uzyskanych danych jest czasami trudna, na przykład z paradoksalnym wzrostem kortykosteroidów podczas przepisywania deksametazonu.

Miejscowa diagnoza guzów ektopowych jest trudna. Oprócz selektywnego oznaczania ACTH, w tym celu stosuje się różne metody radiologiczne i tomografię komputerową. Badanie powinno rozpocząć się od badania klatki piersiowej jako obszaru najczęstszej lokalizacji guzów ektopowych. W celu określenia głównej grupy nowotworów klatki piersiowej (płuc i oskrzeli) zastosowano tomograficzne badanie płuc. Często ogniska raka owsa tego narządu są bardzo małe, słabo i ostatnio zdiagnozowane, często po usunięciu gruczołów nadnerczy, 3-4 lata po wystąpieniu syndromu. Guzy śródpiersia (grasiczaki, chemodektomia) są zwykle widoczne na bocznych zdjęciach radiologicznych lub są wykrywane za pomocą tomografii komputerowej. Guzy tarczycy wykrywa się skanując 131 1 lub technetem w postaci "zimnych" miejsc. W połowie przypadków nowotworów zlokalizowanych w klatce piersiowej stwierdza się raka płuca owsa, drugą częstość stanowią guzy grasicy, następnie rakowiak oskrzeli.

Diagnozowanie i leczenie pacjentów, u których ektopowy zespół ACTH jest spowodowany guzem trzustki, jest trudne. Często guz jest przypadkowym znaleziskiem. Objawy choroby mają kilka cech. Tak więc pacjent z zespołem Itsenko-Cushinga i rakowiakiem trzustki z mnogimi przerzutami wykazywał wyraźne objawy hiperkortyzacji przez kilka miesięcy, których jednym z przejawów była zasadowica hipokemiczna, przebarwienia skóry, postępujące osłabienie mięśni. Ostry spadek zawartości potasu w surowicy krwi można wytłumaczyć wysokim odsetkiem wydzielania kortyzolu (10 razy więcej niż w przypadku zdrowych) i kortykosteronem (4 razy większym niż normalnie).

Diagnostyka różnicowa ektopowej produkcji ACTH. Kliniczne objawy hiperkortyzolemii są podobne w różnych etiologiach choroby - choroba Itsenko-Cushinga, guza nadnercza - glukosteron i ektopowy zespół ACTH. Po 45 latach można podejrzewać inne źródło hiperkortyzolizmu, a nie chorobę Itsenko-Cushinga. Intensywna pigmentacja i ciężka hipokaliemia prawie zawsze odpowiadają zespołowi ektopowej produkcji ACTH, chociaż u 10% pacjentów obserwuje się również przebarwienie w przypadku choroby Itsenko-Cushinga. U pacjentów z guzem kory nadnerczy nigdy nie występuje. Ciężka hipokaliemia może występować zarówno w chorobie Itsenko-Cushinga, jak iw glucosteromach u ciężkich pacjentów.

Różnicowe kryteria diagnostyczne hiperkortyzolizm

Ektopowy zespół Cushinga

Poprzednik proopiomelanokortyny ACTH (POMC) jest wytwarzany przez wiele nowotworów złośliwych, ale zwykle brakuje im enzymów, które przekształcają POMC w biologicznie aktywny ACTH.

Ilość ACTH wystarczająca do rozwoju zespołu Cushinga jest wydzielana tylko przez niewielką liczbę takich nowotworów. Początkowo ektopowy zespół Cushinga stwierdzono w guzach tylko tkanek endokrynnych (rak wysp trzustkowych trzustki lub guz chromochłonny), ale później ustalono, że ten zespół może towarzyszyć różnym nowotworom.
Ektopowy zespół ACTH został opisany na początku lat sześćdziesiątych przez Granta Liddle i in. u pacjentów z nowotworami złośliwymi (owsa lub drobnokomórkowego raka płuca). Później zespół ten stwierdzono również w łagodnych nowotworach (zwłaszcza rakowiakach). Takie guzy mogą pozostać ukryte przez miesiące, a nawet lata. Stopniowy rozwój objawów zespołu Cushinga i stosunkowo słabe zmiany biochemiczne znacznie utrudniają diagnostykę różnicową. Guzy mogą również wytwarzać hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), aw takich przypadkach jeszcze trudniej jest odróżnić paraneoplastyczny zespół Cushinga od przysadki mózgowej Cushinga. Niektóre nowotwory wydzielają CRH razem z ACTH. Ektopowe produkty CRH znaleziono w rakowiakach oskrzeli, rdzeniastym raku tarczycy i przerzutowym raku gruczołu krokowego.

Diagnostyka różnicowa


Zespół Cushinga (objawy przedmiotowe i podmiotowe spowodowane niekontrolowanym wytwarzaniem glikokortykosteroidów) może mieć różne przyczyny, których wyjaśnienie jest niezbędne do skutecznego leczenia. Jego przyczyny obejmują nadmierne wydzielanie ACTH przez przysadkę (choroba Cushinga), guzy nadnercza (lub zespół Cushinga niezależny od ACTH) i ektopowy zespół ACTH. U 50-80% pacjentów zespół Cushinga jest spowodowany patologicznym procesem w przysadce mózgowej, w 5-30% z gruczolakami (i bardzo rzadko z rakiem) nadnerczy, a w 10-20% z ektopowym wydzielaniem ACTH.
Ektopowemu zespołowi ACTH może towarzyszyć wiele guzów. W pierwszych klasycznych opisach tego zespołu przeważały nowotwory złośliwe, zwłaszcza drobnokomórkowy rak płuca. Jednak większość przypadków ektopowego zespołu ACTH wiąże się z łagodnymi nowotworami, w tym z mikrokarcynoidem płucnym, które są niezwykle trudne do wykrycia.
Rozpoznanie zespołu Cushinga ustalono na podstawie objawów klinicznych i potwierdzono danymi biochemicznymi: znaczny wzrost poziomu wolnego kortyzolu w dziennym moczu i brak jego spadku w osoczu po nocnym teście supresyjnym z użyciem 1 mg deksametazonu. Po stwierdzeniu zwiększonego stężenia kortyzolu konieczne jest określenie poziomu ACTH w osoczu. W klasycznych postaciach ektopowego zespołu ACTH (zwykle u pacjentów z nowotworami złośliwymi płuc) znacznie wzrasta poziom ACTH. Jednak wyniki jego oznaczania w wolno rosnących łagodnych guzach iw przysadce Cushinga nakładają się na siebie, co wymaga dogłębnych diagnostycznych badań biochemicznych. W klinicznie jawnych nowotworach poziom ACTH, określony metodą radioimmunologiczną, jest zwykle szczególnie wysoki [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. U pacjentów z ukrytymi nowotworami praktycznie nie różni się od tej w przysadce mózgowej Cushinga [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Stężenie ACTH w osoczu powyżej 200 pg / ml (44,4 pmol / l) wskazuje na ektopowy zespół ACTH. Jednak w takich przypadkach konieczna jest wizualizacja guza.
Po wykryciu podwyższonego poziomu ACTH i kortyzolu testowane stopnia tłumiona ACTH egzogennych glukokortykoidów. W przypadku klasycznej choroby Cushinga deksametazon zwykle zmniejsza stężenie ACTH i kortyzolu. Jednakże, nowotworów, wraz ektopowy zespół ACTH, zasadniczo nie reagują na stosunkowo małej dawki deksametazonu. W takich przypadkach należy przeprowadzić test supresyjny z dużą dawką deksametazonu. Deksametazon podawano 2 mg co 6 godzin do 2 dni (z pomiarem wolnego kortyzolu w moczu lub osoczu poziom kortyzolu w ciągu dnia) lub w dawce 8 mg noc (z oznaczania kortyzolu w osoczu 8 rano). W obu przypadkach należy zmniejszyć o co najmniej dwa razy z chorobą Cushinga wolnego kortyzolu w moczu i jego stężenia w osoczu. Jednakże samo zaobserwowano w 15-33% pacjentów z zespołem ektopowej ACTH (wyników fałszywie dodatnich). Ponadto, 10-25% pacjentów z chorobą Cushinga badane parametry są ograniczone w mniejszym stopniu (fałszywie ujemnych). Nocny test wydaje się bardziej dokładny i dokładny niż klasyczny dwudniowy test.

choroby przysadki Cushinga kortikotrofy zachowuje wrażliwość na AWG, natomiast ektopowej wydzielania ACTH lub ACTH nadnerczy poziomie genesis Cushinga po podaniu CRH praktycznie nie zwiększa. Próbkę uznaje się za pozytywną, gdy poziom ACTH w osoczu zwiększa się o co najmniej 50%, a stężenie kortyzolu we krwi obwodowej - nie mniejsza niż 20%. Wzrost poziomu ACTH i kortyzolu 100% więcej niż 50%, a praktycznie wyklucza rozpoznania ektopowy zespół ACTH. Jednak w takich przypadkach wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne tego testu występują u prawie 10% pacjentów. Ponadto, fałszywie dodatnie wyniki gdy nowotwory obserwuje się wydzielanie CRH, co prowadzi do błędnego rozpoznania choroby przysadki Cushinga.
Z tych powodów, wiele klinik wolą definiować ACTH we krwi z dolnych przynosowych (pobierającą krew płynącą z przysadki) przed i po wprowadzeniu KRG, i że taki proces jest obecnie uważane za złoty standard. Krwi jest pobierana jednocześnie z skalistej zatoki oraz z żyły obwodowej i obliczania poziomu ACTH w osoczu tych źródeł. W chorobie Cushinga, wskaźnik ten powinien początkowo być co najmniej 2,0, a po wprowadzeniu AWG - nie mniej niż 3,0. Gdy ektopowa ACTH na początku jest zwykle mniejsza niż 2,0 i nie zwiększa się po podaniu AWG. W rzadkich przypadkach ektopowego zespołu KRG stosunek początkowy może wynosić 2,0. Test stymulacji CRH pozwala odróżnić przysadki i ektopowej produkcji ACTH w niemal 100% przypadków. Co do zasady starają się ustalić diagnozę biochemiczną przed badaniem promieniowania, łącząc różne próbki.
Ponad 70% pacjentów z zespołem sekrecji ACTH ektopowa peptydu, markerów nowotworowych, takich jak antygen karcynoembrionalny, kalcytonina, somatostatyna, glukagon, gastryna, VIP, bombezyny, polipeptyd trzustkowy, alfa-fetoproteina i wiele innych. Wydzielanie tych związków wskazuje na pozagłębowe źródło ACTH. Jednak biorąc pod uwagę różnorodność takich peptydów, a wysoki koszt ich definicji, odpowiednie badania dla podejrzeniem zespołu pozamaciczna ACTH jest mało uzasadnione.
Zastanawianie się lokalizację guzów odpowiedzialnych za rozwój tego zespołu zwykle zaczynają się RTG klatki piersiowej, co często sprawia, że ​​możliwe jest wykrycie raka płuca. Z drugiej strony rakowiak oskrzeli jest trudny do wykrycia w tym badaniu. Czasami guz jest wykryty zaledwie 4-5 lat po wystąpieniu objawów zespołu Cushinga. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić TK klatki piersiowej (z którym możliwe jest wykrycie rakowiaka grasicy). W CT brzucha może potwierdzić dwustronnej rozszerzenie nadnercza (sinus objawem ACTH Nadmierne) i identyfikacji innych guza (na przykład, guza chromochłonnego i trzustki, guzy wyspy trzustkowej), które mogą być przyczyną ektopowy zespół ACTH. Dzięki zastosowaniu technik radiacyjnych należy przypomnieć, że przysadka detekcja microadenomas MRI nie wyklucza pozamacicznej ACTH, ponieważ takie microadenomas losowo zidentyfikowane i 10-20% zdrowych osób.
Około 80% guzów, ektopowych, ekspresji receptorów somatostatyny wytwarzające ACTH, a zatem ważną rolę w ich wykrywania mogą odgrywać skanowania oktreotydu. Skanowanie 123 I- lub 111ln-oktreotyd wykrywa raka rdzeniastego tarczycy, drobnokomórkowego raka płuc, nowotwory komórek wysepek guza chromochłonnego i innych nowotworów.
Po syndrom ektopowe ACTH (sprawdzone za pomocą cewnikowania niższy skalistych zatok) tsozitronno tomografii emisyjnej z 18F-deoksyglukoza (PET DBR) ma przewagę nad CT lub MRI. Jednakże skanowania analog somatostatyny [111 W-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] w połączeniu z CT lub MRI, w związku z tym ma wyższą czułość.

Objawy kliniczne


zespół Cushinga przejawia otyłość typu męskiego, osadzanie się tłuszczu na powierzchni (księżyca twarzy), szyi i pas naramienny (buffalo hump), fioletowy rozstępy, nadciśnienie, zmęczenie, upośledzenie tolerancji glukozy, osteopenii, osłabienie mięśni, zaburzenia krzepnięcia, depresja hirsutyzm i obrzęk. Jeśli ektopowej ACTH, w zależności od rodzaju nowotworu może wystąpić wszystkie z tych objawów, a niektóre z nich są. Czasem są całkowicie nieobecni. Rzeczywiście, na pierwszy opis tego zespołu podkreślić jego przejawy, takie jak zaburzenia miopatii, utrata masy ciała i metabolizmu elektrolit, niż klasyczne oznaki powoli rozwijającej się choroby Cushinga. Przebarwienia występują również częściej w ektopowym teście ACTH niż w chorobie Cushinga. Nadmiar kortyzolu u starszych mężczyzn często określana przez pozamacicznej ACTH, natomiast młode i w średnim wieku to w większej części przypadków związanych z produkcją ACTH gruczolaki przysadki. Typowe objawy syndromu pozamaciczna ACTH są zaburzenia tolerancji glukozy (cukrzyca) oraz jawne lub hipokaliemii zasadowica. U tych pacjentów, poziom kortyzolu jest zazwyczaj zwiększone w dużym stopniu, a zatem są podatne na różne zakażenia oportunistyczne (często grzybowy).
Powoli rozwijające się i ukryte guzy produkujące ACTH mogą mieć dokładnie takie same objawy, jak klasyczna choroba Cushinga, co utrudnia diagnozę różnicową tych stanów.
Coraz częściej zdarzają się przypadki, w których przyczyną zwiększonego poziomu kortyzolu (i klasycznych objawów zespołu Cushinga) jest ektopowa ekspresja innych receptorów hormonalnych na komórkach kory nadnerczy. Jednocześnie zespół Cushinga okazuje się niezależny od ACTH, ponieważ wydzielanie glukokortykoidów jest stymulowane przez inne hormony. Takie przypadki są oparte na mutacjach genowych o "wzmocnieniu funkcji", które determinują konstytutywną aktywację receptorów sprzężonych z białkiem G. Opisana ektopowa ekspresja receptorów GIP, wazopresyny (V2 i V3), receptory serotoninowe (5-HT7) i β-adrenergiczne. Zwiększona aktywność lub wzrost liczby eutopowych receptorów serotoninowych (5-HT) również prowadzi do zwiększonego wydzielania kortyzolu.4), LH i wazopresyny (V,) na komórkach kory nadnerczy. Podczas ektopowej ekspresji receptorów GIP nadmierne wydzielanie kortyzolu powoduje przyjmowanie pokarmu. Ekspresji receptorów LH w nadnerczach towarzyszy makroplazja hiperplazji tych gruczołów. W czasie ciąży tacy pacjenci mają lekkie cechy przypominające cushing, a po menopauzie stopniowo rozwija się wyraźny zespół Cushinga. Ważne jest, aby podkreślić, że wielu pacjentów z zespołem Cushinga, w których pośredniczą receptory ektopowe lub eutopowe innych hormonów, ma przerost nadnerczy makronzy.

Zespół Itsenko-Cushinga (wykład)

O artykule

Autor: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI im. MF Vladimirsky", Moskwa)

Dla cytowania: Dreval A.V. Syndrom Itsenko - Cushing (wykład) // BC. 2016. №1. Pp. 2-5

Wykład poświęcony jest chorobom bezwydzielniczym, które powodują nadmierne wydzielanie glikokortykosteroidów przez nadnercza.

Do cytowania. Dreval A.V. Syndrom Itsenko - Cushing (wykład) // BC. 2016. Nr 1. P. 2-5.

Zespół kliniczny, który rozwija się w wyniku podwyższonej zawartości glikokortykosteroidów we krwi, nazywa się zespołem Itsenko-Cushinga.

Endogenny Itsenko - Cushinga rozwija się gruczolaka lub raka kory nadnerczy, ale również na tle nadprodukcji hormon adrenokortykotropowy (ACTH) lub guza przysadki ACTH wydzielających nowotwór jest zlokalizowana mózgowa (ektopowa ACTH) i wydzielania bardzo rzadko ektopowej guza kortikotropin- hormon uwalniający (CRG).

Jatrogenny (egzogenny) zespół Itsenko-Cushinga jest częstym powikłaniem leczenia glikokortykosteroidami, gdy są one stosowane jako środki przeciwzapalne lub immunosupresyjne.

Wyliczenie stanów patologicznych, w których glukokortykoidy ulepszonych produktów przedstawiono w tabeli 1. Należy zauważyć, że z wyjątkiem jak wskazano w tabeli chorób opisanych i szereg sporadycznych uwarunkowanych genetycznie chorób, w których rozwija się Itsenko - Cushinga.

W tym wykładzie rozważymy choroby niehipophysialne, które powodują nadmierne wydzielanie glukokortykoidów przez nadnercza.

Łagodny gruczolak kory nadnerczy

Łagodny gruczolak kory nadnerczy jest zwykle zamknięty, jego rozmiar jest mniejszy niż 4 cm średnicy. Najczęściej wydziela tylko glukokortykoidy.

Leczenie chirurgiczne to jednostronna ektomia nadnercza, którą zwykle wykonuje się laparoskopowo. W okresie pooperacyjnym może rozwinąć się niewydolność kory nadnerczy. Jest to konsekwencją atrofii niewydolnego nadnercza z powodu zahamowania sekrecji ACTH na tle hiperprodukcji gruczolaka kortyzolu. Czas leczenia substytucyjnego glukokortykoidami może wynosić 2 lata.

Rokowanie po operacji jest korzystne, prawdopodobieństwo nawrotu jest małe.

Rak kory nadnerczy ma zwykle więcej niż 6 cm średnicy, chociaż istnieją guzy i mniejsze. Często, w momencie wykrycia, wykrywa się miejscową inwazję nowotworu, możliwe są przerzuty. Najczęściej złośliwy guz wytwarza kilka hormonów. Najbardziej typową kombinacją jest kortyzol i androgeny (prekursory), rzadziej mineralokortykoidy lub estrogeny.

Leczenie raka nadnerczy powinno być prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach, w których są chirurdzy, onkolodzy i endokrynolodzy, którzy mają wystarczające doświadczenie w leczeniu takich pacjentów.

Główną metodą leczenia jest chirurgiczne usunięcie guza. Po operacji może być konieczna terapia zastępcza. W przypadku niecałkowitego usunięcia guza i / lub przerzutów, przepisuje się leki hamujące wydzielanie glukokortykoidów (metyrapon, ketokonazol itp.).

Prognozy są niekorzystne. Pomimo leczenia operacyjnego pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi 22%, a mediana przeżycia wynosi 14 miesięcy. Jeśli pacjent otrzymuje leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach, wskaźniki przeżycia są lepsze ze względu na złożone leczenie przepisane przez onkologów i endokrynologów.

Zespół Itsenko-Cushinga spowodowany ektopową syntezą ACTH (ektopowy zespół ACTH)

Ektopowy zespół ACTH wywołuje w 50% przypadków złośliwy guz drobnokomórkowy płuc. Zespół ten może być przejawem guzów neuroendokrynnych zlokalizowanych w grasicy (15%), trzustce (10%) lub oskrzelu (10%). Ektopowa produkcja KRG występuje niezwykle rzadko.

Charakterystyczne cechy ektopowego zespołu ACTH:

• Bardzo wysoki poziom kortyzolu.

• Przeważają objawy kliniczne nadciśnienia tętniczego, hipokaliemii i zasadowicy metabolicznej, ze względu na stymulację receptorów mineralokortykoidowych przez wysoki poziom kortyzolu.

• Nie ma otyłości brzusznej, jeśli nowotwór złośliwy postępuje szybko, powodując kacheksję.

• Obserwowane są inne objawy hiperkortyzolizacji, w szczególności upośledzona tolerancja glukozy, podatność na infekcje, cienka skóra, słabe gojenie się ran, zaburzenia psychiczne itp.

• Ciężka hiperpigmentacja jest możliwa z powodu hiperprodukcji proopiomelanokortyny, która ma aktywność biologiczną hormonu stymulującego melanocyty, połączoną z ACTH.

• Poziomy ACTH mogą być bardzo wysokie (zwykle ponad 100 pg / ml).

• W 90% przypadków w dużym teście deksametazonu (2 mg, 4 p. Dziennie) zawartość kortyzolu nie zmniejsza się o więcej niż 50% w stosunku do poziomu podstawowego, ponieważ guz zaburzył mechanizm samoregulacji wydzielania ACTH.

• W przypadku guza neuroendokrynnego obraz kliniczny i wyniki badań diagnostycznych mogą być nieodróżnialne od tych w chorobie Itsenko-Cushinga (nadprodukcja ACTH przez przysadkę), która wymaga diagnostyki różnicowej krwi ACTH wypływającej z przysadki mózgowej w celu diagnostyki różnicowej.

• U niektórych pacjentów, pomimo wyraźnego obrazu klinicznego hiperkortyzolizmu, guz może być bardzo mały (o średnicy kilku milimetrów), co uniemożliwia jego lokalizację. W takim przypadku zaleca się leczenie zachowawcze hiperkortyzolemii, a w przypadku bardzo wyraźnego obrazu klinicznego wykonuje się obustronną ektomię nadnerczy. Po wyeliminowaniu objawów hiperkortyzolizacji u pacjenta, potencjalnie najbardziej prawdopodobne obszary lokalizacji guza są regularnie badane, aż stanie się to oczywiste - następnie zostaje usunięte.

Leczenie polega na usunięciu guza wytwarzającego ACTH, o ile to możliwe. W przeciwnym razie przepisywane są leki blokujące produkcję glukokortykoidów (np. Ketokonazol). Jeśli usuniesz guza z tego czy innego powodu, jest to niemożliwe, a ogólny ciężki stan pacjenta jest określony jedynie przez hiperkortyzolizm, który jest trudny do opanowania, gruczoły nadnercza są usuwane.

Niezależny od ACTH obustronny makronodularny przerost kory nadnerczy

Jest to rzadki zespół ektopowy Itsenko - Cushing, który jest częściej sporadyczny, rzadziej - rodzinny. Najczęstszą przyczyną jest ektopowa synteza receptorów polipeptydu żołądkowo-jelitowego w nadnerczach. Sekrecja tego polipeptydu przez komórki przewodu żołądkowo-jelitowego wzrasta po posiłku, co stymuluje wydzielanie glukokortykoidów w nadnerczach, czyli rozwija się hiperkortyzolizm związany z przyjmowaniem pokarmu. Inne receptory mogą być ektopowo syntetyzowane w nadnerczach i innych receptorach - do hormonu luteinizującego lub β-adrenergicznego.

Rozpoznanie "kompleksu Carney" (genetycznie uwarunkowana choroba, autosomalna dominacja) ustala się, gdy wykryte zostaną co najmniej 2 z następujących objawów klinicznych:

- obszary pigmentacji skóry;

- myxoma serca, skóry lub błony śluzowej;

- najczęściej pierwotny przebarwiony guzkowy rozrost gruczołów nadnerczy (może być zarówno węzłem mikro, jak i makro), a następnie hiperprodukcja glukokortykoidów (zespół Itsenko - Cushinga);

- guz przysadki wydzielający GH / prolaktynę, jak również hiperplazja somatotrofów / prolaktotrofów;

- gruczolak tarczycy;

- psammomatosis melanotic schwannoma.

Mac Quyne - zespół Albrighta

Rzadka choroba (częstość od 1: 100 000 do 1: 1 000 000), określona genetycznie, ale nie dziedziczna, ponieważ występuje w wyniku posiniozyjnej mutacji somatycznej, która objawia się mozaiką. Możliwa jest diagnostyka genetyczna mutacji wykrytej w dotkniętych tkankach lub komórkach krwi.

Rozpoznanie ustala się, jeśli występują 2 z 3 wymienionych objawów.

- pojawienie się torbieli w kościach kończyn dolnych i górnych, miednicy, klatki piersiowej, z którymi spontaniczne złamania są związane z zajęciem pni nerwowych i pojawieniem się w miejscu złamania ognisk przerostu kości;

- Najczęściej cierpią kości kości udowej i miednicy, a tę cechę można wykorzystać do przesiewowego diagnozowania choroby;

- osteosarcoma występuje rzadko;

- uszkodzenie kości zwykle objawia się do 10 roku życia.

• Pigmentacja poszczególnych obszarów skóry:

- brązowe plamki pojawiają się na karku, plecach, w okolicy lędźwiowej i na udach, w zakresie od małego pieprzu po duże plamki;

- kontury pigmentacji nierównomierne, nie przekraczają linii środkowej ciała;

- zwykle zlokalizowane po stronie zmiany kości;

- stopień pigmentacji często odpowiada rozmiarowi zmiany szkieletu.

- Itsenko - zespół Cushinga (przerost lub gruczolak nadnerczy);

- przedwczesne dojrzewanie;

- węzły tarczycy;

- Guz przysadki wydzielający GH i prolactinoma;

Oprócz powyższych diagnostycznie istotnych zmian chorobowych możliwe jest również:

- kardiomegalia, tachyarytmia, nagła śmierć sercowa;

- porażka układu wątrobowo-żółciowego;

- małogłowie, upośledzenie umysłowe.

Zespół subkliniczny Itsenko - Cushing

Łatwo jest zdefiniować subkliniczny zespół Itsenko-Cushinga: stan patologiczny, w którym mimo zwiększonego wydzielania kortyzolu nie ma charakterystycznego (swoistego) kompleksu objawów (rozstępy, otyłość dośrodkowa, twarz podobna do księżyca, pletora itp.). Definicja ta nie jest jednak odpowiednia dla rzeczywistej praktycznej pracy lekarza endokrynologa, ponieważ jest ona niekonstruktywna, tj. Nie ma wyraźnych wskazań, w których sytuacjach klinicznych ta koncepcja powinna być stosowana jako diagnoza. W związku z tym wyjaśniamy tę definicję. Najpierw odpowiemy na pytanie, które powstaje w pierwszej kolejności: jakie testy diagnostyczne i algorytmy należy zastosować do zdiagnozowania subklinicznej hiperkortyzacji? Odpowiedź: tak samo jak w przypadku diagnozy jawnej hiperkortyzolizacji! Jednocześnie testy te są zwykle podzielone na dwie grupy: badanie przesiewowe (wstępne) i weryfikacja (pozwalające na bardziej wiarygodną diagnozę hiperkortyzolizmu niż badanie przesiewowe).

Przesiewowe (rozpoczynające) testy diagnostyczne najczęściej obejmują:

- badanie kortyzolu w dziennym moczu (przeprowadzane dwukrotnie w celu sprawdzenia hiperkortyzolemii, jeśli nie jest połączone z innym testem);

- test małej dawki nocnej (1 mg) deksametazonu (wykonywany raz);

- ślina kortyzowa o północy (dwukrotnie, jeśli nie jest połączona z innym testem);

- mały wydłużony 48-godzinny test z deksametazonem (0,5 mg / 6 h przez 2 dni, raz przeprowadzony).

Kluczową kwestią w rozpoznaniu subklinicznego hiperkortyzolizmu jest znaczące ograniczenie grupy badanej tylko u pacjentów z incydentem nadnerczy. Oznacza to, że tylko guza nadnercza znalezionego u pacjenta może być powodem do badania w celu wykrycia subklinicznego hiperkortyzolizmu i jest całkowicie losowy, a nie w związku z objawami hiperkortyzolemii. Dlatego w praktyce klinicznej rozpoznanie "subklinicznego hiperkortyzolizmu" można ustalić tylko u pacjenta z przypadkowym pacjentem. W rezultacie spektrum pacjentów z zespołem subklinicznym Itsenko-Cushing zawęża się do przypadków niezależnych od ACTH, a w rzeczywistości ogranicza się tylko do gruczolaka nadnerczy. Takie podejście może znacznie zwiększyć wykrywalność subklinicznej hiperkortykalności, co oszczędza zasoby finansowe opieki zdrowotnej lub pacjenta. Jednakże, na przykład, pacjenci z subklinicznym przebiegiem choroby Itsenko-Cushinga, na przykład, nie są widoczni dla klinicystów.

Jeśli pacjent z incydentem w testach przesiewowych wykazuje oznaki endogennego hiperkortyzolizmu (na przykład mocz ma wysoki poziom kortyzolu, a w nocnym (1 mg) teście deksametazonu nie ma supresji wydzielania kortyzolu), prawdopodobieństwo wystąpienia hormonalnie czynnego guza nadnercza jest bardzo wysokie. W związku z tym wielu naukowców uważa, że ​​połączenie incydentów z badaniami przesiewowymi potwierdzającymi endogenny hiperkortyzolizm jest wystarczające do zdiagnozowania u pacjenta "zespołu subklinicznego Itsenko - Cushinga". Ponadto mogą uznać takie badanie za wystarczające do skierowania pacjenta na chirurgiczne usunięcie guza nadnercza. W innych przypadkach pacjent może być obserwowany aż do wystąpienia jawnej hiperkortyzolemii w celu przepisania chirurgicznego usunięcia guza nadnercza.

Inni badacze wskazywali, że zestaw wyników badań (incidentalom + testy przesiewowe) został uznany za niewystarczający, aby być absolutnie pewnym diagnozy "subklinicznego zespołu Itsenko - Cushinga", a następnie pacjentowi przepisano bardziej niezawodną diagnostyczną diagnostykę hiperkortyzolistyczną z punktu widzenia klinicysty-badacza.

W takim przypadku diagnoza subklinicznego hiperkortyzolizmu jest utrzymywana aż do uzyskania wyników weryfikacji. Jeśli z ich pomocą potwierdzona zostanie diagnoza endogennego hiperkortyzolizmu, wówczas rozpoznanie subklinicznego zespołu Itsenko-Cushinga uznaje się za udowodnione.

W wyniku dodatkowego badania u niektórych pacjentów w tych badaniach, rozpoznanie hiperkortyzolii może nie zostać potwierdzone, następnie dokonuje się diagnozy subklinicznego hiperkortyzolizmu, a badania przesiewowe (początkowe) są interpretowane pod kątem patologii nieterocokrynnej. Na przykład błąd laboratoryjny związany z brakiem wiarygodności badań przesiewowych lub depresją pacjenta, w którym często nie dochodzi do eliminacji wydzielania kortyzolu w teście deksametazonowym itp. Oczywiście w tych przypadkach usunięto uprzednio rozpoznaną subkliniczną hiperkortyzolizę.

Powyżej przedstawiono algorytm badania pacjenta pod kątem subklinicznego hiperkortyzolizmu w praktyce klinicznej, w którym zidentyfikowany lub incydentujący nadnercze był kluczowym lub wyjściowym punktem badania.

Jednocześnie badania naukowe mogą wyznaczać subkliniczną hiperkortyzowość w innych, z wyjątkiem pacjentów z przypadkowymi grupami ryzyka, na przykład wśród pacjentów z cukrzycą, którzy towarzyszą hiperkortyzolowi z wysoką częstotliwością. W tym przypadku cukrzyca staje się powodem rozpoczęcia testów na hiperkortyzolizm, i podobnie jak w przypadku incydentu, początkowy zestaw testów, w których prawdziwy hiperkortyzolizm różni się od czynności, pozostaje ten sam. Należy zauważyć, że dzięki takiemu podejściu możliwe staje się zidentyfikowanie nie tylko wariantu niezależnego od ACTH podklinicznego zespołu Itsenko-Cushinga, ale także wariantu zależnego od ACTH, tj. Rozszerza się zakres podklinicznych zespołów Itsenko-Cushinga. W związku z tym, w przeciwieństwie do przypadkowego przypadku, po potwierdzeniu prawdziwej hiperkortyzolizy, lokalizację tego procesu należy dodatkowo wyjaśnić, wizualizując nadnercze (zespół Itsena - Cushinga) i badanie krwi ACTH (diagnostyka różnicowa zależnego od ACTH i niezależnego od ACTH zespołu Cushinga).

Diagnostyka różnicowa zespołu Itsenko - Cushing

Pierwszy etap wyszukiwania diagnostycznego

Polega na zdiagnozowaniu endogennego hiperkortyzolizmu. Należy jednak zauważyć, że nadal nie ma ogólnie akceptowanego zestawu testów do diagnozy hipokortyzolemii i może on znacznie różnić się w różnych ośrodkach klinicznych. Tabela 2 zawiera listę badań, które są wykorzystywane do badań przesiewowych pod kątem podejrzenia Objawów Itsenko - Cushinga oraz ich znaczenia diagnostycznego.

Drugi etap wyszukiwania diagnostycznego

Rozpoczyna się po zdiagnozowaniu endogennego hiperkortyzolizmu (zespół Itsenko-Cushinga). Ten etap polega na znalezieniu przyczyny hiperprodukcji kortyzolu przez nadnercze, a w rzeczywistości w określeniu lokalizacji patologicznego procesu, który jest związany z nadmiernym wydzielaniem kortyzolu. Z jednej strony jest oczywiste, że tylko nadnercza mogą wytwarzać kortyzol. Z drugiej strony, synteza kortyzolu przez nadnercza jest kontrolowana przez ACTH, który może być wytwarzany zarówno w przysadce, jak i poza nią (ektopowo). W rezultacie otrzymujemy trzy punkty możliwej lokalizacji: gruczoł nadnerczy (guz i / lub rozrost), przysadka (gruczolak) lub wydzielanie ektopowe przez guz (zwykle płuca), który jest przedmiotem diagnostyki różnicowej drugiego etapu. Testy do oznaczania hiperkortyzolizmu zależnego od ACTH przedstawiono w tabeli 3.

• U pacjentów z potwierdzonym zespołem Itsenko-Cushinga na pierwszym etapie rozpoznania określa się wyjściowy poziom ACTH w surowicy, aby wykorzystać to badanie do różnicowania zależnego od ACTH zespołu Itsenko-Cushinga (wzrost poziomu ACTH) od niezależnego od ACTH (zawartość ACTH jest zmniejszona). Poziom ACTH> 4 pmol / l jest wskaźnikiem zależnego od ACTH zespołu Itsenko-Cushinga.

• Pod względem ACTH prawie niemożliwe jest odróżnienie ACTH przysadki od nadmiernego wydzielania ektopowego, chociaż zawartość ACTH jest nieco wyższa w przypadku wydzielania ektopowego.

W artykule przedstawiono współczesny pogląd na problem subklinicznej niedoczynności tarczycy.

Dodatkowe Artykuły O Tarczycy

Niski progesteron przejawia się zwiększonym zmęczeniem, zaburzeniami miesiączkowania, niepłodnością. Aby wyznaczyć odpowiednie leczenie, należy wskazać przyczyny odchyleń.

Ivan Drozdov 05.23.2017 0 komentarzy Zwężenie krtani jest stanem, w którym występuje patologiczne upośledzenie funkcji oddechowych z powodu zwężenia lub całkowitego zachodzenia na siebie światła tchawicy.

W celu prawidłowego funkcjonowania narządów i układów konieczne jest regularne nasycanie ich wystarczającą ilością tlenu. Erytrocyty są odpowiedzialne za ich dostarczanie.