Główny / Przysadka mózgowa

Ektopowy zespół ACTH

Ektopowy zespół ACTH spowodowany jest zwiększonym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i / lub hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH). Gdy występuje nadmierne wydzielanie tych hormonów, następuje zwiększona stymulacja kory nadnerczy, co prowadzi do zwiększenia produkcji hormonów kory nadnerczy (glukokortykoidów i androgenów).

Zgodnie z mechanizmem działania, ektopowy zespół ACTH przypomina chorobę Itsenko-Cushinga, o której pisałem w artykule "Choroba Itsenko-Cushinga", ale główna różnica polega na źródle syntezy ACTH i / lub CRH.

W chorobie Itsenko-Cushinga źródłem nadmiernego wydzielania ACTH jest gruczolak przysadki, w ektopowym zespole ACTH, narządach i tkankach, które nie są związane z przysadką mózgową. Mogą to być inne narządy endokrynologiczne lub nie-dokrewne.

Epidemiologia ektopowego zespołu ACTH

Choroba została po raz pierwszy opisana w 1928 roku u pacjenta z rakiem płuc, u którego wystąpiły objawy hiperkortyzacji. Przy autopsji stwierdzono powiększenie nadnercza.

Opisano również nowotwory, które syntetyzowały nie tylko ACTH, ale także inne hormony. Na przykład wysokie poziomy prolaktyny, parathormonu, kalcytoniny. Ale najczęstszy ektopowy zespół ACTH.

Najczęstsze ektopowe produkty ACTH występują w raku płuc (50% wszystkich przypadków), rakowiakach płucnych (10%), guzach trzustki (10%).

Zespół ten występuje również w raku rdzeniastym tarczycy, guzie chromochłonnym, raku jajników, jądrach, gruczole krokowym, przełyku, żołądku i jelicie grubym. Ektopowy zespół ACTH stanowi 15% wszystkich przypadków hiperkortyzacji. Najczęściej u mężczyzn, zwłaszcza u palaczy.

Co oznacza niezrozumiały termin "guz chromochłonny" w artykule "Wszystko, co musisz wiedzieć o guz chromochłonny".

Objawy ektopowego zespołu ACTH

Manifestacje ektopowego zespołu ACTH mają różny stopień hiperkortykalności. Jeśli pierwotny guz rośnie szybko, rozwija się typowy zespół Swędzenie-Cushinga.

Charakterystycznym objawem ektopowego zespołu ACTH jest przebarwienie skóry i błon śluzowych, co wiąże się ze zwiększoną zawartością ACTH.

U większości pacjentów objawy hiperkortyzacji nie są charakterystyczne. Nie mają charakterystycznej otyłości, ale wręcz przeciwnie, rozwija się kacheksja. W tym przypadku dominującymi objawami są osłabienie mięśni, przebarwienia skóry i błon śluzowych, hipokaliemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa.

Objawy ektopozowanych produktów ACTH mogą rozwijać się szybko (przez kilka miesięcy) lub powoli (w ciągu kilku lat). Wraz z objawami hiperkortyzolemii u pacjentów występują objawy charakterystyczne dla procesu nowotworowego.

Rozpoznanie ektopowego zespołu ACTH

Jeśli podejrzewa się zespół ektopowy ACTH, ustalenie dziennego wydalania wolnego kortyzolu w moczu przypisuje się na podstawie skarg i badań. Gdy uzyskuje się wysoką zawartość kortyzolu w moczu, przeprowadza się mały test deksametazonu. W artykule "Do kogo i jak wykonany jest test deksametazonu" napisałem o tym.

Ektopowy zespół ACTH charakteryzuje się ujemnym, małym testem deksametazonu, który jest wskazaniem do dużego testu deksametazonu.

W przypadku ektopowego zespołu ACTH test będzie ujemny. Następnie przypisuje się definicję ACTH we krwi. Wydzielanie ACTH w tej chorobie zachodzi z upośledzonym rytmem. ACTH przekracza normę 2-3 razy.

Również dla diagnozy ektopowego zespołu ACTH istotne będzie oznaczanie prekursora ACTH (proopiomelanokortyny, pro-ACTH). W przypadku tej choroby poziom ten jest znacząco podwyższony. Jeśli choroba Itsenko-Cushinga, stosunek pro-ACTH / ACTH = 5: 1, to dla pozapłonowego zespołu ACTH - 58: 1

W celu zidentyfikowania ogniska pierwotnego w zespole ektopowym ACTH stosuje się scyntygrafię z użyciem somatostatyny znakowanej indem (octreoscan).

Leczenie zespołu ektopowego ACTH

W pozamacicznym zespole ACTH leczenie zależy od lokalizacji i zakresu procesu nowotworowego. W większości przypadków radykalne leczenie z powodu rozległych przerzutów nie jest możliwe. W niektórych przypadkach wskazane jest objawowe usunięcie obu nadnerczy.

Prowadzone jest również leczenie objawowe powikłań: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, osteoporoza, hipokaliemia.

Z ciepłem i troską, endokrynolog Dilyara Lebiediewa

Ektopowy zespół Cushinga

Poprzednik proopiomelanokortyny ACTH (POMC) jest wytwarzany przez wiele nowotworów złośliwych, ale zwykle brakuje im enzymów, które przekształcają POMC w biologicznie aktywny ACTH.

Ilość ACTH wystarczająca do rozwoju zespołu Cushinga jest wydzielana tylko przez niewielką liczbę takich nowotworów. Początkowo ektopowy zespół Cushinga stwierdzono w guzach tylko tkanek endokrynnych (rak wysp trzustkowych trzustki lub guz chromochłonny), ale później ustalono, że ten zespół może towarzyszyć różnym nowotworom.
Ektopowy zespół ACTH został opisany na początku lat sześćdziesiątych przez Granta Liddle i in. u pacjentów z nowotworami złośliwymi (owsa lub drobnokomórkowego raka płuca). Później zespół ten stwierdzono również w łagodnych nowotworach (zwłaszcza rakowiakach). Takie guzy mogą pozostać ukryte przez miesiące, a nawet lata. Stopniowy rozwój objawów zespołu Cushinga i stosunkowo słabe zmiany biochemiczne znacznie utrudniają diagnostykę różnicową. Guzy mogą również wytwarzać hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), aw takich przypadkach jeszcze trudniej jest odróżnić paraneoplastyczny zespół Cushinga od przysadki mózgowej Cushinga. Niektóre nowotwory wydzielają CRH razem z ACTH. Ektopowe produkty CRH znaleziono w rakowiakach oskrzeli, rdzeniastym raku tarczycy i przerzutowym raku gruczołu krokowego.

Diagnostyka różnicowa


Zespół Cushinga (objawy przedmiotowe i podmiotowe spowodowane niekontrolowanym wytwarzaniem glikokortykosteroidów) może mieć różne przyczyny, których wyjaśnienie jest niezbędne do skutecznego leczenia. Jego przyczyny obejmują nadmierne wydzielanie ACTH przez przysadkę (choroba Cushinga), guzy nadnercza (lub zespół Cushinga niezależny od ACTH) i ektopowy zespół ACTH. U 50-80% pacjentów zespół Cushinga jest spowodowany patologicznym procesem w przysadce mózgowej, w 5-30% z gruczolakami (i bardzo rzadko z rakiem) nadnerczy, a w 10-20% z ektopowym wydzielaniem ACTH.
Ektopowemu zespołowi ACTH może towarzyszyć wiele guzów. W pierwszych klasycznych opisach tego zespołu przeważały nowotwory złośliwe, zwłaszcza drobnokomórkowy rak płuca. Jednak większość przypadków ektopowego zespołu ACTH wiąże się z łagodnymi nowotworami, w tym z mikrokarcynoidem płucnym, które są niezwykle trudne do wykrycia.
Rozpoznanie zespołu Cushinga ustalono na podstawie objawów klinicznych i potwierdzono danymi biochemicznymi: znaczny wzrost poziomu wolnego kortyzolu w dziennym moczu i brak jego spadku w osoczu po nocnym teście supresyjnym z użyciem 1 mg deksametazonu. Po stwierdzeniu zwiększonego stężenia kortyzolu konieczne jest określenie poziomu ACTH w osoczu. W klasycznych postaciach ektopowego zespołu ACTH (zwykle u pacjentów z nowotworami złośliwymi płuc) znacznie wzrasta poziom ACTH. Jednak wyniki jego oznaczania w wolno rosnących łagodnych guzach iw przysadce Cushinga nakładają się na siebie, co wymaga dogłębnych diagnostycznych badań biochemicznych. W klinicznie jawnych nowotworach poziom ACTH, określony metodą radioimmunologiczną, jest zwykle szczególnie wysoki [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. U pacjentów z ukrytymi nowotworami praktycznie nie różni się od tej w przysadce mózgowej Cushinga [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Stężenie ACTH w osoczu powyżej 200 pg / ml (44,4 pmol / l) wskazuje na ektopowy zespół ACTH. Jednak w takich przypadkach konieczna jest wizualizacja guza.
Po wykryciu podwyższonego poziomu ACTH i kortyzolu testowane stopnia tłumiona ACTH egzogennych glukokortykoidów. W przypadku klasycznej choroby Cushinga deksametazon zwykle zmniejsza stężenie ACTH i kortyzolu. Jednakże, nowotworów, wraz ektopowy zespół ACTH, zasadniczo nie reagują na stosunkowo małej dawki deksametazonu. W takich przypadkach należy przeprowadzić test supresyjny z dużą dawką deksametazonu. Deksametazon podawano 2 mg co 6 godzin do 2 dni (z pomiarem wolnego kortyzolu w moczu lub osoczu poziom kortyzolu w ciągu dnia) lub w dawce 8 mg noc (z oznaczania kortyzolu w osoczu 8 rano). W obu przypadkach należy zmniejszyć o co najmniej dwa razy z chorobą Cushinga wolnego kortyzolu w moczu i jego stężenia w osoczu. Jednakże samo zaobserwowano w 15-33% pacjentów z zespołem ektopowej ACTH (wyników fałszywie dodatnich). Ponadto, 10-25% pacjentów z chorobą Cushinga badane parametry są ograniczone w mniejszym stopniu (fałszywie ujemnych). Nocny test wydaje się bardziej dokładny i dokładny niż klasyczny dwudniowy test.

choroby przysadki Cushinga kortikotrofy zachowuje wrażliwość na AWG, natomiast ektopowej wydzielania ACTH lub ACTH nadnerczy poziomie genesis Cushinga po podaniu CRH praktycznie nie zwiększa. Próbkę uznaje się za pozytywną, gdy poziom ACTH w osoczu zwiększa się o co najmniej 50%, a stężenie kortyzolu we krwi obwodowej - nie mniejsza niż 20%. Wzrost poziomu ACTH i kortyzolu 100% więcej niż 50%, a praktycznie wyklucza rozpoznania ektopowy zespół ACTH. Jednak w takich przypadkach wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne tego testu występują u prawie 10% pacjentów. Ponadto, fałszywie dodatnie wyniki gdy nowotwory obserwuje się wydzielanie CRH, co prowadzi do błędnego rozpoznania choroby przysadki Cushinga.
Z tych powodów, wiele klinik wolą definiować ACTH we krwi z dolnych przynosowych (pobierającą krew płynącą z przysadki) przed i po wprowadzeniu KRG, i że taki proces jest obecnie uważane za złoty standard. Krwi jest pobierana jednocześnie z skalistej zatoki oraz z żyły obwodowej i obliczania poziomu ACTH w osoczu tych źródeł. W chorobie Cushinga, wskaźnik ten powinien początkowo być co najmniej 2,0, a po wprowadzeniu AWG - nie mniej niż 3,0. Gdy ektopowa ACTH na początku jest zwykle mniejsza niż 2,0 i nie zwiększa się po podaniu AWG. W rzadkich przypadkach ektopowego zespołu KRG stosunek początkowy może wynosić 2,0. Test stymulacji CRH pozwala odróżnić przysadki i ektopowej produkcji ACTH w niemal 100% przypadków. Co do zasady starają się ustalić diagnozę biochemiczną przed badaniem promieniowania, łącząc różne próbki.
Ponad 70% pacjentów z zespołem sekrecji ACTH ektopowa peptydu, markerów nowotworowych, takich jak antygen karcynoembrionalny, kalcytonina, somatostatyna, glukagon, gastryna, VIP, bombezyny, polipeptyd trzustkowy, alfa-fetoproteina i wiele innych. Wydzielanie tych związków wskazuje na pozagłębowe źródło ACTH. Jednak biorąc pod uwagę różnorodność takich peptydów, a wysoki koszt ich definicji, odpowiednie badania dla podejrzeniem zespołu pozamaciczna ACTH jest mało uzasadnione.
Zastanawianie się lokalizację guzów odpowiedzialnych za rozwój tego zespołu zwykle zaczynają się RTG klatki piersiowej, co często sprawia, że ​​możliwe jest wykrycie raka płuca. Z drugiej strony rakowiak oskrzeli jest trudny do wykrycia w tym badaniu. Czasami guz jest wykryty zaledwie 4-5 lat po wystąpieniu objawów zespołu Cushinga. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić TK klatki piersiowej (z którym możliwe jest wykrycie rakowiaka grasicy). W CT brzucha może potwierdzić dwustronnej rozszerzenie nadnercza (sinus objawem ACTH Nadmierne) i identyfikacji innych guza (na przykład, guza chromochłonnego i trzustki, guzy wyspy trzustkowej), które mogą być przyczyną ektopowy zespół ACTH. Dzięki zastosowaniu technik radiacyjnych należy przypomnieć, że przysadka detekcja microadenomas MRI nie wyklucza pozamacicznej ACTH, ponieważ takie microadenomas losowo zidentyfikowane i 10-20% zdrowych osób.
Około 80% guzów, ektopowych, ekspresji receptorów somatostatyny wytwarzające ACTH, a zatem ważną rolę w ich wykrywania mogą odgrywać skanowania oktreotydu. Skanowanie 123 I- lub 111ln-oktreotyd wykrywa raka rdzeniastego tarczycy, drobnokomórkowego raka płuc, nowotwory komórek wysepek guza chromochłonnego i innych nowotworów.
Po syndrom ektopowe ACTH (sprawdzone za pomocą cewnikowania niższy skalistych zatok) tsozitronno tomografii emisyjnej z 18F-deoksyglukoza (PET DBR) ma przewagę nad CT lub MRI. Jednakże skanowania analog somatostatyny [111 W-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] w połączeniu z CT lub MRI, w związku z tym ma wyższą czułość.

Objawy kliniczne


zespół Cushinga przejawia otyłość typu męskiego, osadzanie się tłuszczu na powierzchni (księżyca twarzy), szyi i pas naramienny (buffalo hump), fioletowy rozstępy, nadciśnienie, zmęczenie, upośledzenie tolerancji glukozy, osteopenii, osłabienie mięśni, zaburzenia krzepnięcia, depresja hirsutyzm i obrzęk. Jeśli ektopowej ACTH, w zależności od rodzaju nowotworu może wystąpić wszystkie z tych objawów, a niektóre z nich są. Czasem są całkowicie nieobecni. Rzeczywiście, na pierwszy opis tego zespołu podkreślić jego przejawy, takie jak zaburzenia miopatii, utrata masy ciała i metabolizmu elektrolit, niż klasyczne oznaki powoli rozwijającej się choroby Cushinga. Przebarwienia występują również częściej w ektopowym teście ACTH niż w chorobie Cushinga. Nadmiar kortyzolu u starszych mężczyzn często określana przez pozamacicznej ACTH, natomiast młode i w średnim wieku to w większej części przypadków związanych z produkcją ACTH gruczolaki przysadki. Typowe objawy syndromu pozamaciczna ACTH są zaburzenia tolerancji glukozy (cukrzyca) oraz jawne lub hipokaliemii zasadowica. U tych pacjentów, poziom kortyzolu jest zazwyczaj zwiększone w dużym stopniu, a zatem są podatne na różne zakażenia oportunistyczne (często grzybowy).
Powoli rozwijające się i ukryte guzy produkujące ACTH mogą mieć dokładnie takie same objawy, jak klasyczna choroba Cushinga, co utrudnia diagnozę różnicową tych stanów.
Coraz częściej zdarzają się przypadki, w których przyczyną zwiększonego poziomu kortyzolu (i klasycznych objawów zespołu Cushinga) jest ektopowa ekspresja innych receptorów hormonalnych na komórkach kory nadnerczy. Jednocześnie zespół Cushinga okazuje się niezależny od ACTH, ponieważ wydzielanie glukokortykoidów jest stymulowane przez inne hormony. Takie przypadki są oparte na mutacjach genowych o "wzmocnieniu funkcji", które determinują konstytutywną aktywację receptorów sprzężonych z białkiem G. Opisana ektopowa ekspresja receptorów GIP, wazopresyny (V2 i V3), receptory serotoninowe (5-HT7) i β-adrenergiczne. Zwiększona aktywność lub wzrost liczby eutopowych receptorów serotoninowych (5-HT) również prowadzi do zwiększonego wydzielania kortyzolu.4), LH i wazopresyny (V,) na komórkach kory nadnerczy. Podczas ektopowej ekspresji receptorów GIP nadmierne wydzielanie kortyzolu powoduje przyjmowanie pokarmu. Ekspresji receptorów LH w nadnerczach towarzyszy makroplazja hiperplazji tych gruczołów. W czasie ciąży tacy pacjenci mają lekkie cechy przypominające cushing, a po menopauzie stopniowo rozwija się wyraźny zespół Cushinga. Ważne jest, aby podkreślić, że wielu pacjentów z zespołem Cushinga, w których pośredniczą receptory ektopowe lub eutopowe innych hormonów, ma przerost nadnerczy makronzy.

ACTH-ektopowy zespół

Zespół ACTH-ektopowy jest wieloobjawową patologią neuroendokrynną, w której guz ektopowy wytwarza hormon adrenokortykotropowy i / lub hormon uwalniający kortykotropinę, któremu towarzyszy zwiększone wytwarzanie kortykosteroidów przez korę nadnerczy. Charakterystyczne cechy to przebarwienia skóry i błon śluzowych, postępujące niedociśnienie, otyłość, nadciśnienie tętnicze, ból stawów. Diagnoza obejmuje test krwi na ACTH i kortyzol, zdjęcia rentgenowskie i inne metody obrazowania, które pozwalają określić lokalizację nowotworu. Leczenie ma na celu eliminację nowotworów (radioterapia, chemioterapia, chirurgia).

ACTH-ektopowy zespół

W 1928 r. Objawy hiperkortyzolii zostały po raz pierwszy opisane u chorego na raka płuc. Zaledwie kilka dekad później, w 1960 roku, naukowcy byli w stanie udowodnić, że nowotwory poza przysadką mózgową mogą wydzielać związki podobne do ACTH. To pozwoliło nam zidentyfikować niezależną jednostkę nozologiczną - zespół ektopowej produkcji zespołu ACTH lub ACTH-ektopowego (ACTH-ES). Częstość występowania tej choroby jest niewielka - 4-12 przypadków na 10 milionów osób z ogólnej populacji. Wśród zdiagnozowanych przypadków endogennego hiperkortyzolizmu jego udział wynosi 12-20%. Wskaźniki epidemiologiczne są znacznie wyższe wśród osób w wieku od 50 do 60 lat, rozkład płciowy jest równomierny.

Przyczyny zespołu ektopowego ACTH

Podstawą do powstania tego zespołu jest ektopowe wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (rzadziej kortykoliny) przez nowotwory pozapiramidowe o różnej lokalizacji i pochodzeniu. Wszystkie nowotwory są złośliwe, większość z nich charakteryzuje się agresywnym rozwojem z tendencją do rozprzestrzeniania się przerzutów i rozwojem nawrotów:

  • Guzy klatki piersiowej. W 36-46% przypadków przyczyną są rakowiaki oskrzeli. Rak drobnokomórkowy płuc stwierdza się u 18-28% pacjentów, rdzeniastego raka tarczycy - w 3-7%, guza neuroendokrynnego grasicy - w 5-16%.
  • Nowotwory z innych stron. Rzadziej narządy gastro-jelitowe (1-6%), trzustka (5-13%), pęcherz moczowy, nerki, jajniki, gruczoł krokowy, gruczoły sutkowe, ślinianki przyuszne i ślinowe oraz skóra stają się miejscami lokalizacji nowotworów wydzielających ACTH. Pheochromocytoma występuje u 9-23% pacjentów.
  • Nieznane źródło ACTH. Pomimo złożoności i informatywności procedur diagnostycznych u 12-25% pacjentów nie jest możliwe ustalenie lokalizacji hormonów wydzielających nowotwór. W takich przypadkach kwestia natury ektopowej formacji ACTH pozostaje otwarta.

Patogeneza

Kortykolina - hormon podwzgórza, który wpływa na przedni płat przysadki mózgowej i stymuluje w nim wydzielanie adrenokortykotropiny. ACTH wpływa na aktywność kory nadnerczy, pośrednio aktywując produkcję glukokortykoidów. W ACTH-ES izoluje się adrenokortykotropinę z komórek nowotworowych zlokalizowanych poza przysadką mózgową. Ponadto syntetyzują niewielkie ilości kortykoreliny, prolaktyny, serotoniny, gastryny, luteinizatora i hormonu folikulotropowego. Dominującym zaburzeniem jest hiperkortyzolemia, która hamuje funkcję układu podwzgórzowo-przysadkowego zgodnie z zasadą "sprzężenia zwrotnego". W tym samym czasie nadczynność ACTH poprawia aktywność wiązki i siatkowe strefy warstwy kory nadnerczy. Nadmiar kortykosteroidów wyjaśnia pochodzenie objawów choroby - pigmentację skóry, otyłość dysplastyczną, nadciśnienie tętnicze, osteoporozę, zaburzenia metabolizmu węglowodanów. Na poziomie patanatomii określa się znaczny wzrost nadnerczy z powodu hiperplazji i hipertrofii strefy belki.

Objawy zespołu ACTH-ektopowego

Obraz kliniczny przedstawiają charakterystyczne przejawy hiperkortyzolizmu. Nadciśnienie tętnicze, postępujące osłabienie mięśni w proksymalnych kończynach dolnych i przebarwienia pojawiają się na czoło. Okresy wzrostu ciśnienia krwi zależą od aktywności guza produkującego hormon, mogą być faliste, trwające od kilku godzin do kilku dni lub tygodni. Słabość mięśni objawia się zmęczeniem, stałym uczuciem fizycznego zmęczenia. Większość pacjentów zgłasza hipotonię mięśni nóg - niemożność wchodzenia po schodach, wstawania z krzesła, chodzenia w zwykłej odległości. Skóra staje się sucha, łuszcząca się, purpurowa. W miejscach tarcia nasila się pigmentacja. Skóra staje się cieńsza, widoczne kratki naczyń krwionośnych. Jego elastyczność jest tracona, więc rozstępy powstają w okolicy pośladków, ud, brzucha i pachowych zagłębień - niebiesko-fioletowych i ciemnoczerwonych pasów.

U niektórych pacjentów rozwija się dysplastyczna otyłość - nierównomierne rozmieszczenie nadmiaru tkanki tłuszczowej. Głównymi miejscami osadzania tłuszczu są tułów, twarz i szyja. Brzuch jest powiększony, kończyny pozostają cienkie, osuszone. Osoba zyskuje okrągłość, wygląda jak pełnia - "księżycowa twarz". Zaburzeniami układu kostnego są osteoporoza. Rozmiar i kształt kości twarzy, czaszki, kręgosłupa, stóp i rąk zmienia się. Pacjenci skarżą się na sztywność stawów i ból. Częste złamania i deformacje kości.

W wyniku braku równowagi hormonów płciowych u kobiet cykl menstruacyjny jest zaburzony, a hirsutyzm rozwija się - wzrost włosów typu męskiego. U mężczyzn zmniejsza się siła działania, powstaje ginekomastia, zmienia się barwa głosu. Przedłużający się wzrost kortykosteroidów wywołuje nieprawidłowe funkcjonowanie trzustki, pojawia się stan cukrzycy steroidowej z odpowiednimi objawami - wielomoczem, zwiększonym pragnieniem, osłabieniem, zmęczeniem i ogólnym złym stanem zdrowia.

Komplikacje

Na dłuższą metę ACTH-ES jest komplikowany przez zaburzenia układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, kostnego, pokarmowego i moczowego. Słabość fizyczna prowadzi do rozwoju zespołu astenicznego - pacjenci stają się emocjonalnie niestabilni, płaczliwy, rozdrażniony, rozproszony. Pod wpływem glukokortykosteroidów zmniejsza się odporność, zwiększa się ryzyko zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc, gruźlicy, odmiedniczkowego zapalenia nerek, zaburzona jest integralność błony śluzowej żołądka i jelit ("wrzód steroidowy"). Wysokie ciśnienie krwi wywołuje dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, udar.

Diagnostyka

Badanie pacjentów jest wykonywane przez endokrynologa, rzadziej przez onkologa. Diagnostyka koncentruje się na rozwiązywaniu kilku problemów: specjalista musi zidentyfikować podwyższony poziom ACTH, określić źródło wydzielania hormonów i różnicować zespół ACTH-ektopowy z chorobą Itsenko-Cushinga. Obowiązkowe metody badawcze to:

  • Badanie kliniczne i badanie. Podczas zbierania wywiadu medycznego lekarz dowiaduje się o obecności czynników ryzyka raka lub raka (dziedziczenie, palenie tytoniu, promieniowanie jonizujące, choroby płuc). Scharakteryzowane przez skargi na osłabienie mięśni, wysokie ciśnienie krwi, pigmentację, przyrost masy ciała, dyskomfort i ból w stawach. Podczas badania można zauważyć dysplazję budowy, "księżycową twarz", suchość, łuszczenie i miejscowe zaczerwienienie skóry.
  • Testy krwi i moczu. W osoczu krwi oznacza się podwyższoną zawartość ACTH, o średnich wartościach od 100 do 1000 pg / ml. Poziom kortykotropiny zwiększył się do 200 pg / ml i powyżej. W białkach z moczu wykrywane są erytrocyty, cylindry, podwyższone stężenia kortyzolu, glukokortykoidów i ich metabolitów (17-ОКС, 17-КС). W celu diagnostyki różnicowej bada się ACTH w różnych żyłach, wykonywane są testy z deksametazonem.
  • Diagnoza miejscowa. Zastosowane techniki tomograficzne. Wyszukiwanie rozpoczyna się od klatki piersiowej, ponieważ jest to najczęstszy obszar guza ektopowego. Wykorzystano tomografię komputerową, ultrasonografię i badanie radiologiczne płuc. Badania miejscowe są ważną częścią diagnostyki, czasami są przeprowadzane przez okres 3-5 lat, ale nie zawsze pozwalają na uzyskanie informacji o lokalizacji formacji wolumetrycznych.

Leczenie zespołu ACTH-ektopowego

Terapia etiotropowa obejmuje eliminację nowotworów wytwarzających ACTH. Jednocześnie podejmowane są działania w celu normalizacji funkcji kory nadnerczy i przywrócenia prawidłowego poziomu glukokortykoidów. Wybór metod terapeutycznych zależy od lokalizacji nowotworu, natury procesu onkologicznego i stanu zdrowia pacjenta. Obecnie w endokrynologii i onkologii stosuje się następujące metody:

  • Chirurgiczne usunięcie guza. Chirurgia jest najskuteczniejszym leczeniem tego zespołu. Przed zabiegiem należy zoptymalizować stan pacjenta, w związku z tym korektę leku hiperkortyzowego prowadzi się za pomocą inhibitorów steroidogenezy. Po operacji radioterapia jest zalecana w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu.
  • Chemioterapia, radioterapia. Metody zachowawcze są stosowane w przypadkach, gdy operacja usunięcia guza nie może być wykonana z powodu rozległego rozprzestrzeniania się raka, przerzutów lub innych przeciwwskazań. Schemat leczenia dobierany jest indywidualnie przez lekarza, określony przez rodzaj patologii nowotworowej.
  • Obustronna adrenalektomia. Jeśli nie można zidentyfikować źródła wydzielania hormonu ektopowego, pacjentom wskazuje się na obustronne usunięcie gruczołów nadnerczy. Po adrenalektomii zalecana jest dożywotnia hormonalna terapia zastępcza.
  • Objawowe leczenie. Terapię lekami stosuje się w celu wyrównania zaburzeń metabolicznych węglowodanów, eliminacji niedoboru białka i braku równowagi elektrolitowej. Stosuje się leki hipotensyjne, antagonistów aldosteronu, preparaty potasu, leki hipoglikemiczne i przeciw osteoporozie.

Prognozy i zapobieganie

Wynik ACTH-ES zależy od nasilenia hiperkortyzolizmu, złośliwości guza, jego wielkości i agresywności. Korzystne rokowanie jest możliwe z wczesną diagnozą choroby i szybkim wykryciem nowotworu wydzielającego ACTH. Profilaktyka opiera się na środkach, które zmniejszają ryzyko rozwoju patologii raka. Z uwagi na fakt, że nowotwór zlokalizowany w klatce piersiowej staje się częstą przyczyną tego zespołu, zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu, zwracanie uwagi na wczesne wykrywanie i leczenie chorób płucnych, w obecności obciążenia dziedzicznego, w celu poddania się regularnym badaniom przesiewowym.

ACTH jest zespołem ektopowym z hiperkortyzą. Przypadek kliniczny.

Zespół ACTH-ektopowy jest ciężką, wieloobjawową chorobą wywołaną przez wydzielanie hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) i / lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) przez guz ektopowy (apudom), wzrost produkcji hormonów przez korę nadnerczy i rozwój obrazu klinicznego

Guzy wytwarzające ACTH o różnej lokalizacji pochodzą z grupy komórek dyfuzyjnego układu neuroendokrynnego (DNES) lub układu APUD (z angielskiego słowa APUD: wychwyt prekursorowy i dekarboksylacja aminy). Apudocyty pochodzą z neuroektodermy. Po raz pierwszy zespół ektopowego wydzielania hormonów został określony przez G. Liddle i in. W 1968 r. R. Gilleman otrzymał Nagrodę Nobla za opracowanie teorii APUD. Odmiany guzów ektopowych ACTH DNES są rakowiakami o różnych lokalizacjach i stopniach złośliwości. Ektopowa produkcja ACTH występuje w 10% wszystkich przypadków zespołu Cushinga i w 25% zależnego od ACTH wariantu zespołu Cushinga. 60% guzów ektopowych ACTH zajmują guzy narządów jamy klatki piersiowej, do których należą: 1) rakowiak oskrzelowo-płucny, charakteryzujący się powolnym wzrostem guza i długiej oczekiwanej długości życia - 36-46% wszystkich guzów ektopowych ACTH, 2) drobnokomórkowym rakiem płuc, charakteryzującym się szybkim wzrost i wczesne uogólnienie procesu - 8-20%, 3) rakowiak grasicy, związany w większości przypadków z zespołami paranowotworowymi - 8-10%. Częstość występowania rakowiaka płuc wynosi 0, 7-4, 8 na 100 000 populacji (2% wszystkich pierwotnych guzów płuc). Częstość występowania typowego raka rakowiaka wynosi 7-25% wszystkich rakowiaków. Odmiana rakowiaka płucnego wytwarzająca ACTH stanowi 1-2% wszystkich rakowiaków płuc. W wieku poniżej 50 lat przeważają kobiety z TK i AK płuc, po 50 raki są równie powszechne u mężczyzn i kobiet.

Obraz kliniczny charakteryzuje się ciężkim przebarwieniem skóry i błon śluzowych, postępującym osłabieniem mięśni, szczególnie widocznym w kończynach dolnych (często niemożliwe jest wzniesienie się z krzesła), otyłością z odkładaniem się tłuszczu w tułowiu, twarzy i szyi, pojawieniem się rozstępów na skórze sinicowatego koloru sinicowego, wzrostem ciśnienie krwi, pojawiają się objawy kliniczne osteoporozy. Istnieje tendencja do procesów zapalnych. Kobiety mają brak miesiączki, hirsutyzm, nadmierne owłosienie. U mężczyzn potliwość jest zaburzona, rozwija się ginekomastia, zmienia się głos. Są oznaki cukrzycy.

Rozpoznanie pacjentów z ektopowym zespołem ACTH polega na określeniu zwiększonej produkcji ACTH, kortyzolu i ocenie codziennego rytmu wydzielania kortyzolu, diagnostyce miejscowej do wykrywania lokalizacji nowotworu, diagnostyce różnicowej hiperkortykalności oraz dodatkowych metodach badania w celu wyjaśnienia ciężkości choroby.

Zawartość ACTH w osoczu jest ważnym wskaźnikiem dla rozpoznania zespołu ektopowego. Jego poziom zwykle wzrasta od 100 do 1000 pg / ml i więcej. Prawie 1/3 pacjentów z zespołem sekrecji ektopowej ACTH może mieć taki sam wzrost poziomu tego hormonu, jak w przypadku choroby Itsenko-Cushinga.

W planie diagnostycznym zespołu ektopowej produkcji ACTH ważne jest zwiększenie zawartości kortykotropiny powyżej 200 pg / ml oraz wyniki selektywnego oznaczania zawartości hormonu adrenokortykotropowego w różnych żyłach. Istotną rolę w diagnozowaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH odgrywa stosunek stężenia ACTH, uzyskanego przez cewnikowanie dolnej zatoki skroniowej, do ustalonego jednocześnie poziomu hormonu w żyle obwodowej. Liczba ta w guzach ektopowych wynosi 1, 5 i mniej, podczas gdy w przypadku Itsenko - Cushinga mieści się w zakresie od 2, 2 do 16, 7. Autorzy uważają, że użycie indeksu ACTH uzyskanego w dolnej części zatoki skroniowej jest bardziej wiarygodne niż w żyle szyjnej.

Do miejscowego rozpoznania guza ektopowego stosuje się wsteczne cewnikowanie żyły głównej dolnej i górnej, a krew pobiera się oddzielnie od prawego i lewego nadnercza. Badania zawartości ACTH w tych próbkach umożliwiają wykrycie guza ektopowego.

Miejscowa diagnoza guzów ektopowych jest trudna. Oprócz selektywnego oznaczania ACTH, w tym celu stosuje się różne metody radiologiczne i tomografię komputerową. Badanie powinno rozpocząć się od badania klatki piersiowej jako obszaru najczęstszej lokalizacji guzów ektopowych. W celu określenia głównej grupy nowotworów klatki piersiowej (płuc i oskrzeli) zastosowano tomograficzne badanie płuc. Często ogniska raka owsa tego narządu są bardzo małe, słabo i ostatnio zdiagnozowane, często po usunięciu gruczołów nadnerczy, 3-4 lata po wystąpieniu syndromu.

Leczenie. Celem leczenia jest usunięcie guza jako źródła ACTH i normalizacja funkcji kory nadnerczy. Wybór leczenia zespołu ektopowej produkcji ACTH zależy od umiejscowienia guza, ogromu procesu nowotworowego i ogólnego stanu pacjenta. W przypadkach niewydolności nowotworu stosuje się radioterapię i leczenie chemioterapeutyczne.

Wszystko to pokazuje ogromną wagę i znaczenie nagromadzenia doświadczenia klinicznego w skutecznym leczeniu każdego indywidualnego pacjenta cierpiącego na ACTH-ES.

Przypadek kliniczny.

W listopadzie 2014 r. 53-letnia pacjentka była hospitalizowana z dolegliwościami dotyczącymi osłabienia mięśni, wzrostem ciśnienia krwi do 160/90 mm. Hg, pocenie się, bezsenność, zaczerwienienie twarzy, dzwonienie, szum w uszach. utrata apetytu, suchość i gorycz w jamie ustnej.

Z wywiadu: uważa się chory przez rok, kiedy po raz pierwszy zwrócił się do zwiększenia ciśnienia krwi 160/100, poziom glukozy we krwi aż do 6, 5 są na stałej terapii, terapii hipotensyjnej dieta z ograniczeniem węglowodanów. W czerwcu 2014 r. Podczas badania złamanie kompresyjne ósmego kręgu klatki piersiowej. Według densytometrii rentgenowskiej kręgosłupa zaobserwowano zmniejszenie BMD do osteoporozy. Osteoporozę leczono kwasem zendronowym w dawce 5 mg (Aklasta 100 ml) w kroplówce. Od września 2014 r. Zauważył pojawienie się wzrostu osłabienia mięśni nóg, wzrost ciśnienia krwi do 160/90 mm. Hg st, zwiększenie stężenia glukozy we krwi do 9 0. W listopadzie 2014 roku i skierowany do endokrynologa, w związku z powyższymi skarg hospitalizowanych FGBI „bolnitsa№1 Kliniczna” HPA RF, w którym podczas badania wykazały zmniejszenie k + 1, 6 mmol / l., redukcja sodu do 130 mmol / l, hiperglikemia do 11, 2 mmol / l.

Podczas badania: Skóra jest czysta, sucha. Hyperemia twarzy, szyi. Język różowy z białym kwiatem. Podskórna tkanka tłuszczowa rozwija się nadmiernie, głównie wzdłuż brzucha, rozkład jest dysplastyczny, z osadzaniem w obręczy barkowej, przestrzeni nadobojczykowych, powyżej kręgów szyjnych. Oglądana tarczycy nie jest powiększona, palpacja jest heterogeniczna, głównie po lewej, gęsta, bezbolesna. Tremor nie jest. Strii nie. PIÓRA 137/100. mm Hg St, puls 78 uderzeń / min. Stołek 1-2 razy dziennie, oddawanie moczu jest normalne.

Laboratoryjne badania laboratoryjne krwi do przyjęcia:

Potas 1. 60 (3. 60-5.30) mmol / l. Sód 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leukocytów (WBC), 24 (12 09/04 10) e9 / l, płytek krwi (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l hemoglobiny (HGB) 157 (130-160) g / l (erytrocyty RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / godzinę.

Hormonalne badanie krwi:

TSH 0,05 (0,35-4,94) μMU / ml, T3-wolny 3. 2 (2,63-5,5) pmol / l T4-tyroksyna nie zawiera 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (do 5. 61) jm / ml, AT-TG 0. 6 (do 4. 11) jm / ml, peptyd C 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l STG mniejsze niż 0, 2mu / l.

8.00: hormon adrenokortykotropowy 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 rano: kortyzol (kortyzol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23 h: hormon adrenokortykotropowy 35. 8 pmol / l

23 h: kortyzol (kortyzol) 3090 nmol / l

Analiza dziennego moczu dla kortyzolu: kortyzol 25113 (262,10-403,30) nmol / dzień.

MRI mózgu: nie wykryto ogniskowej patologii.

TK klatki piersiowej: Małe obwodowe uformowanie środkowego płata prawego płuca. (W S4 środkowego płata prawego płuca, tworzenie owalnego kształtu jest definiowane jako tworzenie miękkiej tkanki o jednorodnej strukturze z wyraźnymi konturami, p do 7x9x7mm). Objawy zaburzeń hemodynamicznych w ICC. Obustronny mały wysięk opłucnowy. Rozproszona hiperplazja nadnerczy.

MSCT jamy brzusznej z kontrastem: w S4 prawego płata wątroby ujawnia się hiper-rozległa edukacja o nawet wyraźnych konturach, p 16x19mm, która nie kumuluje kontrastowego preparatu. Prawe i lewe nerki o zwykłej formie. W środkowym segmencie lewej nerki -kista r 16x21mm. Istnieje nierównomierne zgrubienie lewego nadnercza do 25 mm, ciało i przyśrodkowa noga prawego nadnerczy do 10 mm. Minimalne lewostronne zaczerwienienie. Pojedyncza ogniskowa tkanka płucna prawego płuca.

Wstępna diagnoza: zespół ACTH-ektopowy z ciężką hiperkortyzą. Zaburzenia wody i elektrolitów: hipokaliemia. Hiperplazja obu nadnerczy. Edukacja środkowy płat prawego płuca. Steroid diabetes mellitus on insulin therapy. Systemowa osteoporoza steroidowa. Złamanie kompresyjne ósmego kręgu piersiowego od 06. 14g. Zaburzenia lękowe i depresyjne. Hypertension II Stage., Stopień 3, ryzyko4. NC IIFC (HYHA). Powierzchowne zapalenie żołądka i dwunastnicy. Powierzchowne zapalenie jelita grubego. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, remisja. Torbiel lewej nerki.

Leczenie: 1. Ketokonazol 200mg 4 razy dziennie. 2. Veroshpiron 300mg dziennie. 3. Kaliya Normin 1 kart 3 razy dziennie. (1200 mg na dzień) z dodatnią dynamiką.

Potem pacjentkę hospitalizowano FGBU Enz selektywnego pobierania krwi z dolnych zatok wyjaśnienie genezę ciężkiego hiperkortyzolizm endogennego z rozwojem steroidów cukrzycy steroidu osteoporozy, nadciśnienia, hipokaliemii wyraźnie zwiększonej zawartości kortyzolu w dziennej moczu 14496nmol / dzień (do 635), z wysoki poziom ACTH krwi 47, 2/35, 8nmol / l (do 13, 9). Biorąc pod uwagę dane selektywnego pobierania krwi i mózgu danych MRI wyklucza obecności centralnego genesis hiperkortyzolizm i obecność właściwej tworzenia płuc IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, 0mm leczenie chirurgiczne formacji.

18. 12. 14 g pacjenta poddano medianowej lobektomii po prawej stronie z wycięciem węzłów chłonnych śródpiersia.

We wczesnym okresie pooperacyjnym nastąpił spadek poziomu kortyzolu z 1573, 4nmol / l do 364nmol / l, poziom ACTH zmniejszył się do 2, 8mg / ml. W przypadku niewydolności nadnerczy Solu-Cortef był leczony zgodnie z następującym schematem: 300 mg IV (18 12. 2014) i 100 mg 2 razy dziennie. Tak więc, pacjent 8 dni po operacji zespołu ACTH-ektopowego miał kliniczne i laboratoryjne dane dotyczące rozwoju wtórnej niewydolności kory nadnerczy. Korekta hormonalnej terapii zastępczej niewydolności kory nadnerczy została przeprowadzona ze wzrostem dawki Cortef do 40 mg na dzień, na tle którego odnotował poprawę ogólnego stanu.

Zgodnie z badaniami histologicznymi i immunohistochemicznymi: w materiale dostarczonym do badania obraz morfologiczny wysoce zróżnicowanego neuroendokrynnego guza płuc (typowy rakowiak).

СD 56 (Cell Margue, klon 123С3), wskaźnik markera proliferacji Ki67 jest równy 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Rozpoznanie kliniczne: zespół ACTH-ektopowy z ciężką hiperkortyzacją, remisja po medektomii z prawej z użyciem węzłów chłonnych śródpiersia z 12. 12. 2014. Wtórna niewydolność nadnerczy. Cukrzyca steroidowa, rekompensata. Osteoporoza steroidowa. Złamanie kompresyjne ósmego kręgu piersiowego od 06. 14g. Zaburzenia lękowe i depresyjne.

Nie stwierdzono klinicznych objawów niewydolności nadnerczy na tle powstałej hormonalnej terapii zastępczej. Po 1, 5 miesiącach stopniowe znoszenie hormonalnej terapii zastępczej. Przy dynamicznej obserwacji po 3 i 6 miesiącach, hormony ACTH, kortyzol znajduje się w normalnych granicach. Obserwuje się także normoglikemię i normalizację ciśnienia krwi.

Ten opis przypadku ilustruje potencjalną trudność w diagnozowaniu zespołu ACTH-ektopowego. W związku z powyższym konieczne jest stosowanie różnorodnych badań laboratoryjnych i metod obrazowania badań, a także ciągłe prowadzenie dynamicznego monitorowania pacjentów co 6 miesięcy, nawet jeśli źródło ektopowego produktu ACTH pozostaje niewykryte przez wiele lat.

Obecnie, dla większości pacjentów z nieokreślonym źródłem ektopowego wydzielania hormonów, najlepszą opcją jest obustronna adrenalektomia, a następnie hormonalna terapia zastępcza. Operacji nie należy odkładać, ponieważ ryzyko w trakcie operacji wzrasta równolegle z ciężkością i stopniem hiperkortyzacji.

Artykuł dodano 11 maja 2016 r

Rozpoznanie zespołu ektopowej produkcji ACTH

Zaburzenia w produkcji, które mogą powstać w wyniku produkcji ACTH przez łagodne lub złośliwe nowotwory poza przysadką, nazywane są zespołem produkcji ektopowej ACTH. Rozpoznanie i leczenie są bardzo trudne, ponieważ patologia ta ma szeroki zakres objawów i ciężki przebieg.

Oznaki stanu patologicznego

Zespół ektopowej produkcji ACTH jest spowodowany wydzielaniem hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) przez guz ektopowy. Jednocześnie wzrasta produkcja hormonów, w szczególności kortyzolu, w korze nadnerczy i rozwój symptomatycznego obrazu hiperkortalizacji.

Występowanie patologii najczęściej występuje u mężczyzn i kobiet w wieku 50-60 lat. Występowanie zespołu ektopowego ACTH z powodu raka komórek oceanicznych obserwuje się u młodych mężczyzn palących.

Następujące objawy pomogą podejrzewać wystąpienie choroby:

  • zwiększone osłabienie mięśni z szybkim wzrostem;
  • przebarwienia skóry i błon śluzowych;
  • otyłość, z gromadzeniem się tłuszczu w ciele, twarzy i szyi;
  • skóra twarzy nabrała odcienia purpurowo-cyjanowego;
  • podwyższone ciśnienie krwi i przedłużone nadciśnienie - stwardnienie zanikowe, z możliwym powikłaniem w postaci niewydolności nerek;
  • tachykardia;
  • niewydolność wieńcowa;
  • nietypowe występowanie zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc;
  • zgaga;
  • wrzody steroidowe;
  • nieprawidłowa czynność wątroby;
  • ból w okolicy nadbrzusza;
  • hiperkalciuria;
  • kamica nerkowa;
  • oznaki osteoporozy;
  • wyraźna tendencja do procesów zapalnych.

Charakterystyczne dla samicy jest występowanie hirsutyzmu (wzrost włosów na typie androgenicznym człowieka), brak miesiączki i nadmierne owłosienie. U mężczyzn występują nietypowe objawy, które objawiają się osłabioną siłą, ginekomastią, występowaniem cukrzycy i zmianami w dźwięku głosu.

Również pacjenci mają odchylenia od układu nerwowego. Pacjenci skarżą się na zwiększoną drażliwość i agresywność, bóle głowy, utratę pamięci, skłonność do depresji i częste zaburzenia psycho-emocjonalne.

W przypadku ektopowego zespołu ACTH nie wszystkie objawy występują natychmiast. Ich manifestacja zależy od lokalizacji powstania guza.

W przypadku oznaczania ACTH zespołu ektopowego z klasycznymi objawami hiperkortyzacji, patologia powstaje w ciągu 2-3 miesięcy i jest ciężka. U niektórych pacjentów choroba może wystąpić powoli, podobnie jak w etiologii przysadki. Te kliniczne opcje są związane z rodzajem sekrecji patologicznych nowotworów, ponieważ ektopowe formacje guza mogą wytwarzać formy ACTH o większej lub mniejszej aktywności niż pełnoprawny ACTH.

Przyczyny zespołu

Rozwój ektopowego zespołu hormonu adrenokortykotropowego jest wywołany obecnością guzów ektopowych, najczęściej złośliwych.

Guzy te obejmują:

  • zespół niedrożności oskrzeli;
  • rak grasicy;
  • gruczolak tarczycy;
  • złośliwe raki układu trawiennego;
  • glukoeteroma;
  • gruczolakorak lub torbielowaty guz;
  • mikrokorak gruczołu kobiecego;
  • nowotwory złośliwe narządów śródpiersia.

Guzy te wytwarzają aktywne biologicznie substancje podobne do ACTH, które zwiększają poziom naturalnego hormonu adrenokortykotropowego i powodują wzmożone wytwarzanie innych hormonów. Zwiększona produkcja ACTH wzmacnia funkcję strefy wiązki i wewnętrznej warstwy kory nadnerczy. Nadmiar kortykosteroidów stymuluje pojawianie się głównych objawów patologii.

Zasady diagnozy

Diagnozowanie zespołu ektopokortykotropowego składa się z kilku rodzajów badań:

  • badanie krwi i moczu w celu określenia poziomu ACTH i kortyzolu, a także innych składników patologicznych;
  • diagnoza miejscowa w celu wykrycia umiejscowienia guza;
  • diagnostyka różnicowa hiperkortyzolizmu i dodatkowe sposoby badań w celu określenia ciężkości zespołu patologicznego.

Badanie krwi

Podwyższony poziom hormonu adrenokortykotropowego w osoczu krwi jest kluczowym badaniem w określaniu stanu patologicznego. Ilość ACTH może wzrosnąć ze 100 do 1000 pg / ml i więcej. Jak również wskaźniki kortykotropiny osiągają paski 200 pg / ml i więcej.

Analiza moczu

W analizie moczu w diagnostyce ektopowej produkcji zespołu ACTH stwierdza się obecność białek, erytrocytów, białek i komórek w kanalikach nerkowych. Badanie potwierdza podwyższony poziom kortyzolu wydalanego z moczem i 17-ACS, 17-KS. Codzienny rytm adrenokortykotropiny i kortykosteroidów jest zniekształcony.

Diagnoza miejscowa

Diagnozę miejscową przeprowadza się za pomocą metod badań tomograficznych, wykonuje się zdjęcia płuc i wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Badania te pomagają określić umiejscowienie guza w ciele.

Poszukiwanie ektopowych formacji guza należy rozpocząć od badania klatki piersiowej, ponieważ obszar ten jest najbardziej powszechnym obszarem występowania patologicznych nowotworów. Aby znaleźć guzy w klatce piersiowej (guzy płuc i oskrzeli) zastosowano tomografię płuc.

Ogniska raka owsa są niewielkie, dlatego są trudne i długotrwałe, najczęściej po usunięciu gruczołów nadnerczy, które osiągają 3-4 lata po wystąpieniu stanu patologicznego.

Nowotwory narządów śródpiersia są wyraźnie widoczne na bocznym zdjęciu rentgenowskim lub w badaniach metodami tomograficznymi.

Gruczolaki i raki tarczycy są wykrywane przez skanowanie od 1311 lub przez radioizotopowe skanowanie "zimnych" węzłów. W 50% przypadków nowotworów patologicznych zlokalizowanych w mostku pojawia się rak drobnokomórkowy. Drugie miejsce pod względem rozpowszechnienia zajmują guzy grasicy, a następnie nowotwory rakowi lokalizacji oskrzelowo-płucnej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest wykonywana, gdy podejrzewa się chorobę Itsenko-Cushinga. W tym celu należy wykonać testy diagnostyczne za pomocą syntetycznego glukokortykosteroidu (test Thorn) i inhibitora enzymu llp-hydroksylazy.

Prognozy dotyczące leczenia i przebiegu stanu patologicznego zależą od umiejscowienia guza, nasilenia, obecności powikłań patologicznych i wtórnych ognisk choroby.

Leczenie zespołu ektopowego ACTH

Leczenie zespołu ektopowego ACTH polega na usunięciu złośliwego guza nieziarniczego, który produkuje hormon adrenokortykotropowy i normalizuje funkcję kory nadnerczy. Terapia jest prowadzona w zależności od lokalizacji powstania guza, rozległości procesu gruczolaka i nasilenia wyraźnej hiperkortyzacji.

Ale w niektórych przypadkach guz jest nieoperacyjny. W tej sytuacji jako leczenie stosuje się radioterapię i leczenie chemioterapeutyczne.

Aby zoptymalizować stan pacjenta i usunąć objawy hiperkortyzolemii, zaleca się stosowanie inhibitorów steroidogenezy. Mogą to być takie leki:

  • Methyrapon podaje się 500 mg doustnie trzy razy dziennie, stopniowo zwiększając dawkę do dawki dziennej 6 g.
  • Mitotan przyjmuje się raz na dobę przy 0,5 g, z okresowym zwiększeniem dawki do maksymalnie 3-4 g na dzień.
  • Ketokonazol stosuje się 400-1200 mg doustnie raz dziennie. Dokładna dawka jest określana przez lekarza prowadzącego, w zależności od ciężkości choroby.

Alternatywą dla blokowania receptorów kortykosteroidowych są blokery receptorów dla glikokortykosteroidów i progesteronu. Ta grupa leków obejmuje Mifepristone.

Nasilenie hiperkortyzolizmu i progresja patologii wymagają leczenia objawowego. Do tego celu służą następujące grupy leków:

  • Leki przeciwnadciśnieniowe stosuje się w celu obniżenia ciśnienia krwi i złagodzenia obciążenia następczego mięśnia sercowego.
  • Spironolakton jest grupą leków antagonistów aldosteronu. W przypadku zespołu ektopowego ACTH przywraca funkcję nerek, hamuje niewydolność nerek.
  • Preparaty potasowe uzupełniają rezerwy potasu w organizmie, które zmniejszają się wraz z hiperkortyzacją.
  • Leki hipoglikemizujące zmniejszają nadwrażliwość na procesy zapalne.
  • Środki przeciw osteoporozie hamują rozwój osteoporozy, wzmacniają tkankę kostną.

Pozytywny wynik choroby zależy od czasu wykrycia stanu patologicznego, prawidłowego ustalenia czynników etiologicznych i adekwatności leczenia. Dzięki szybkiemu wykryciu choroby korzystne jest rokowanie medyczne.

Negatywne rokowanie zależy od nasilenia hiperkortyzolizmu. Głównym ryzykiem dla organizmu jest patologia układu sercowo-naczyniowego: zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia z możliwym niedoborem tlenu mięśnia sercowego. Naruszenie formacji kości również determinuje negatywne rokowanie patologii, w szczególności osteoporozy, nietypowych złamań i zaburzeń czynności motorycznych.

Ektopowa produkcja hormonu adrenokortykotropowego jest poważną chorobą wymagającą złożonej i długotrwałej diagnozy oraz nie mniej złożonego leczenia. Występowanie guzów ektopowych można wykryć po 3-5 latach, kiedy patologia uzyskała wysoki stopień nasilenia, co komplikuje mechanizm terapeutyczny.

Rozdział VII EKSPOZYCJA PRODUKTU ECTOPIC ACTH

Po raz pierwszy. N. Vgolup w 1928 r. Opisał pacjenta z rakiem owsa w płucach, u którego wystąpiły kliniczne objawy hiperkortyzacji: charakterystyczna otyłość, rozstępy, nadmierne owłosienie i glukozuria. Autopsję znaleziono podczas autopsji.

Nowotwory gruczołów dokrewnych i nie-dokrewnych mogą wydzielać różne substancje aktywne biologicznie i towarzyszą im pewne objawy kliniczne. Opisano nowotwory wytwarzające ACTH, ADH, prolaktynę, parathormon, kalcytoninę i różne hormony uwalniające. Częstość ektopowego wydzielania hormonów wciąż nie jest znana. Wykazano, że 10% wszystkich pacjentów z rakiem płuc ma ektopowe wydzielanie różnych hormonów. Jednym z pierwszych opisywanych objawów ektopowej produkcji ACTH jest najczęściej występujące pośród innych podobnych zespołów.

Etiologia. Zespół hiperkortyzacji, spowodowany ektopowym wytwarzaniem ACTH, występuje w guzach zarówno narządów endokrynnych, jak i gruczołów dokrewnych. Najczęściej zespół ten rozwija się w nowotworach klatki piersiowej (raka płuc, rakowiaka i oskrzela, złośliwych grasiczaków, pierwotnych rakowiaków grasicy i innych guzów śródpiersia). Rzadziej zespołowi towarzyszą nowotwory różnych narządów: ślinianki przyusznej, ślinianek, pęcherzyka moczowego i pęcherzyka żółciowego, przełyku, żołądka i jelita grubego. Opisano rozwój tego zespołu w czerniaku i mięsaku limfatycznym. Ektopowa produkcja ACTH występuje także w guzach gruczołów dokrewnych. W przypadku raka wysepek Langerhansa często wykrywa się wydzielanie ACTH. Rak rdzeniasty tarczycy i guz chromochłonny, nerwiak niedojrzały występują z tą samą częstotliwością. Ektopowa produkcja ACTH jest znacznie mniej powszechna w rakach szyjki macicy, jajników, jąder i prostaty. Stwierdzono również, że w wielu nowotworach złośliwych produkujących ACTH nie obserwuje się klinicznych objawów hiperkortyzacji. Obecnie nie ustalono jeszcze przyczyn produkcji ACTH w nowotworach komórkowych. Zgodnie z założeniem Reagze w 1966 roku, w oparciu o koncepcję systemu AP1U, grupy komórek utworzone z tkanki nerwowej znajdują się nie tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, ale także w wielu innych narządach: w płucach, tarczycy i trzustce, w strefie moczowo-płciowej itp. W warunkach niekontrolowanego wzrostu komórki nowotworów tych narządów zaczynają syntetyzować różne substancje hormonalne. Obejmują one uwalnianie hormonów, które są wytwarzane u zdrowego człowieka w podwzgórzu; hormony tropiczne, takie jak przysadka: ACTH, hormon wzrostu, TSH, prolaktyna, gonadotropiny, ADH. Ponadto w guzach wykryto wydzielanie parathormonu, kalcytoniny, prostaglandyny, kininy, erytropoetyny, laktogenu łożyskowego, enteroglukagonu itp.

Zespoły kliniczne powstające w wyniku produkcji substancji hormonalnych są nadal słabo poznane i stanowią jeden z najciekawszych problemów neuroendokrynologii i onkologii.

Patogeneza. Charakterystyczną cechą zespołu ektopowego wytwarzania hormonów jest bezpośrednie połączenie zespołu endokrynnego z pojawieniem się guza narządu i wysokiego poziomu hormonu lub hormonów we krwi. Regresja objawów klinicznych i zmniejszenie poziomów hormonów po usunięciu guza potwierdza te przepisy. Wykrywanie odpowiednich hormonów w komórkach nowotworowych jest wystarczająco wiarygodnym dowodem ich ektopowej produkcji.

Charakter chemiczny ACTH w osoczu u pacjentów z zespołem ektopowej produkcji ACTH w nowotworach jest niezwykły. Znaleziono różne formy immunoreaktywnego ACTH, tak zwane duże, średnie i małe. W guzach stwierdzono występowanie "dużego" ACTH o względnej masie cząsteczkowej około 30 000. Przyjmuje się, że jego forma jest pasywna, a przekształcenie jej w ACTH [1-39] powoduje, że substancja aktywnie stymuluje biosyntezę hormonów w korze nadnerczy [6]. Później wykazano, że ACTH o wyższej względnej masie cząsteczkowej jest powszechnym prekursorem nie tylko dla ACTH [1 -39], ale także dla endorfin i lipotropin. Oprócz tych postaci ACTH, w guzach z ektopową produkcją hormonu adrenokortykotropowego wykryto obecność kilku końcowych fragmentów - C i jej cząsteczki 1M. W ektopowych guzach B.N. Og1b i in. po raz pierwszy w 1978 r. wykazała obecność substancji opioidowych. Wraz z kortykotropinami a- i p-endorfinami wyizolowano lipotropiny z komórek raka trzustki. Tak więc nowotwór wydzielał wiele substancji ze wspólnego prekursora. Dalsze badania potwierdziły, że guz ektopowy (rak owsa płuca) jest w stanie zsyntetyzować wszystkie formy kortykotropin, endorfin i lipotropin oraz że z punktu widzenia zdolności do równoczesnej produkcji te hormony komórek nowotworowych są prawie podobne do normalnych ludzkich kortykotropów ludzkiego przysadki mózgowej. Istnieją pewne różnice w procesach enzymatycznych.

Wraz z rozwojem badań guzów zdolnych do syntezy ACTH odkryto, że powstają w nich także inne hormony. Ponadto syntetyzowane są nowotwory i hormony podwzgórza - hormon uwalniający kortykotropinę, hormon uwalniający prolaktynę.

Po raz pierwszy O. V. 11p1: op [13] wykazał, że guzy trzustki i płuc są w stanie syntetyzować aktywność podobną do CRF. Później wykryto tę substancję w rdzeniastym raku tarczycy, raku jelita i nefroblastoma. Pacjent z rakiem tarczycy [2], oprócz klinicznych objawów hiperkortyzolemii, miał żółtaczka. Guz wydzielany wraz z aktywnością kortykotropiny i czynnikiem stymulującym prolaktynę, co z kolei powodowało syntezę prolaktyny w przysadce mózgowej. Zostało to udowodnione w badaniach nad komórkami przysadki mózgowej. Po usunięciu guza tarczycy pacjent zniknął z objawów hiperkortyzacji i żółtaczki. Oprócz dwóch hormonów, takich jak podwzgórze, guz zawierał dużą ilość kalcytoniny.

W zespole ACTH-ektopowym obserwuje się również syntezę serotoniny i gastryny, luteinizację i stymulację pęcherzyków.

Patanatomia. W zespole ACTH-ektopowym gruczoły nadnercza są znacznie powiększone z powodu hiperplazji i przerostu głównie komórek strefy puszystej. Badanie mikroskopem elektronowym ujawniło dużą liczbę mitochondriów o różnych rozmiarach, w tym olbrzymi, dobrze rozwinięty płytkowy kompleks.

Guzy wydzielające CRH-ACTH są zawsze złośliwe i występują w płucach - w raku owsa, w gruczole tarczycy - w rdzeniastym raku, w rdzeniu nadnerczy - stałym chromatynaku, w śródpiersiu - w hemodektomii, w trzustce - jednym z gatunków rakowiaków.

Obraz kliniczny zespołu ektopowej produkcji ACTH to inny stopień hiperkortyzolizmu. W przypadku szybkiej progresji guza i wysokiej produkcji hormonów przez kory nadnerczy, rozwija się typowy zespół Itsenko - Cushinga. Pacjenci zauważyli nadmierne odkładanie się tłuszczu podskórnego w obrębie twarzy, szyi, tułowia, brzucha. Twarz ma postać "pełni księżyca". Kończyny stają się cieńsze, skóra staje się sucha, uzyskuje purpurowo-cyjanotyczną barwę. Czerwono-fioletowe smugi "rozciągania" pojawiają się na skórze brzucha, ud i wewnętrznej powierzchni ramion. Występuje zarówno przebarwienie ogólne, jak i tarcie skóry. Hypertrichoza pojawia się na skórze twarzy, klatki piersiowej, pleców. Istnieje tendencja do występowania fruktozy i rozwoju różycy. Ciśnienie krwi wzrosło. Szkielet jest zmieniony osteoporotycznie, w ciężkich przypadkach występują złamania żeber i kręgów. Cukrzycę steroidową cechuje insulinooporność. Hipokaliemia w różnym stopniu zależy od stopnia hiperkortyzolizmu. Rozwój objawów zależy od aktywności biologicznej i ilości hormonów wydzielanych przez nowotwór i wydzielanych przez korę nadnerczy kortyzolu, kortykosteronu, aldosteronu i androgenów.

Jednym z charakterystycznych i uporczywych objawów ektopowej produkcji ACTH jest postępujące osłabienie mięśni. Wyraża się to zmęczeniem, wyraźnym zmęczeniem. Przeważnie obserwuje się to w kończynach dolnych. Mięśnie stają się zwiotczałe i miękkie. Pacjenci nie mogą wstać z krzesła ani wspiąć się po schodach bez pomocy. Często astenii fizycznej u tych pacjentów towarzyszą zaburzenia psychiczne.

Objawy te są spowodowane przez hipokaliemię, która jest następstwem zwiększonego wydzielania potasu pod wpływem nadmiernej produkcji kortyzolu. Zawartość potasu w osoczu wynosi zwykle 3 mmol / l. Jego wydalanie w zespole ektopowej produkcji ACTH czasami osiąga duże rozmiary i prowadzi do rozwoju tak zwanej cukrzycy potasowej. Zmniejsza to poziom potasu w mięśniach, sercu, co wyraża się charakterystycznymi zmianami w EKG, zwiększa alkaliczną rezerwę krwi i poziom wodorowęglanów. W wyniku usunięcia dużych ilości tej substancji z komórek i zastąpienia jej jonami sodu i wodoru, powstaje zasadowica hipokalemiczna, która w połączeniu z kompensacyjnym spadkiem chloru, u większości pacjentów obserwuje się hipochulorię. Zwiększona objętość krwi przyczynia się do rozwoju nadciśnienia tętniczego u pacjentów.

Przebarwienia skóry i błon śluzowych są charakterystyczną manifestacją zespołu ektopowej produkcji ACTH. Odcienie pigmentacji mogą być różne (dymny, czekoladowy, brązowy, prawie czarny z niebieskim odcieniem). Czasami przedłużony wzrost koloru skóry może być jedynym objawem ektopowego guza. U niektórych pacjentów przebarwienie rozwija się równocześnie z objawami hiperkortyzacji.

Rozwój zwiększonych złogów pigmentu w skórze zależy od wydzielania ACTH ektopowego nowotworu. Ponadto jego właściwości mogą różnić się od ACTH z przysadki. Dlatego hormon ma inny wpływ na koloryt skóry i stymulację nadnerczy. Melanodermę, która rozwija się w ektopowym wydzielaniu hormonu adrenokortykotropowego, można porównać do przebarwienia skóry u pacjentów z guzem przysadki, zespołem Nelsona i chorobą Addisona.

Dla większości pacjentów kliniczny obraz hiperkortyzolii jest nietypowy. Nie mają osobliwej otyłości, wręcz przeciwnie, często rozwija się kacheksja. Przeważającymi objawami są postępujące osłabienie mięśni, przebarwienia skóry i błon śluzowych, zasadowica hipokalemiczna, nadciśnienie, upośledzona tolerancja węglowodanów, labilność emocjonalna.

ACTH i CRF stwierdzono u niektórych pacjentów w guzach, jednak nie zaobserwowano klinicznych objawów ich obecności. Powodem tego jest albo niska aktywność związków wydzielanych przez nowotwór, albo brak czasu na rozwój objawów hiperkortyzacji. Tak więc objawy kliniczne u pacjentów z zespołem ektopowej produkcji ACTH mogą być typowe dla zespołu Itsenko - Cushinga lub częściowego.

Objawy choroby mogą rozwijać się szybko (przez kilka miesięcy) lub powoli (przez kilka lat). Oprócz zmian charakterystycznych dla hiperkortalizacji u pacjentów z zespołem ektopowej sekrecji ACTH manifestują się charakterystyczne cechy procesu nowotworowego. Często doświadczają zatrucia, przejawów przerzutów do różnych narządów, objawów kompresji splotów nerwowo-naczyniowych. Objawy kliniczne zespołu ektopowej produkcji ACTH zależą nie tylko od hiperkortykalności, ale także od innych hormonów, które może wydzielać nowotwór.

Opisano pacjentów z nowotworem owsa oskrzeli, w których, wraz z wytwarzaniem ACTH, wykrywane jest wydzielanie ADH. Połączone działanie tych hormonów maskowało rozwój hipokaliemii. Uważa się, że dość często występuje bezobjawowy wzrost wydzielania ADH.

Bardzo rzadkie przypadki połączenia ektopowej produkcji ACTH i hormonu wzrostu. 37-letniego pacjenta opisywano klinicznymi objawami akromegalii, hiperkortyzolizmu [9]; złośliwy rakowiak oskrzelowy zawiera ACTH i GH.

Istnieją dowody na istnienie 18-letniego pacjenta z gigantyzmem, zespołem Itsenko-Cushinga. Po rozbiórce wyizolowano ACTH i STH z przerzutów rakowych w wątrobie. Ponadto wykryto somatotropinę.

Przypadki wydzielania guza zostały opublikowane wraz z wazopresyną ACTH, oksytocyną, neurofizyną. Autorzy opierają się na określeniu osmolarności surowicy i moczu. Obecność wazopresyny wykrywa się, zmniejszając zdolność pacjentów do reagowania na stres wodny.

Diagnoza. Obecność ektopowej produkcji zespołu ACTH może być podejrzewana o szybki wzrost u pacjentów z osłabieniem mięśni i rodzajem przebarwień. Zespół ten często rozwija się między 50 a 60 lat życia z równą częstotliwością u mężczyzn i kobiet, natomiast choroba Itsenko - Cushinga zaczyna się od 20 do 40 lat, a u kobiet jest 3 razy częściej niż u mężczyzn. W większości przypadków kobiety otrzymują po porodzie. Natomiast syndrom ektopowej produkcji ACTH, spowodowany przez raka komórek oceanicznych, jest bardziej powszechny u młodych mężczyzn palących. Rzadko obserwuje się zespół ektopowej produkcji ACTH u dzieci i osób starszych.

Rzadki przypadek zespołu ektopowej produkcji hormonu adrenokortykotropowego wywołanego przez nephroblastoma opisano u 5-letniej Japonki. Podczas

Przez 2 miesiące dziecko rozwinęło otyłość cushingoidalną, krągłość twarzy, ciemnienie skóry, rozwój płciowy zgodny z wiekiem. Ciśnienie krwi wzrosło do 190/130 mm Hg. Art., Zawartość potasu w osoczu wynosiła 3,9 mmol / l. Stwierdzono znaczny wzrost 17-ACS i 17-COP w codziennym moczu. Dożylna pirelografia wykazała zaburzenia w konfiguracji lewej nerki, aw selektywnej arteriografii nerkowej stwierdzono naruszenie krążenia krwi w dolnej części. Podczas operacji usunięto guz - nefroblastoma, nie wykryto przerzutów. Nowotwór zsyntetyzował "dużą" aktywność ACTH (aktywność 3-lipotropinową, P-endorfinową i kortykotropinową) Po usunięciu guza nerki objawy hiperkortyzacji uległy regresji, a funkcja nadnerczy powróciła do normy.

Rozpoznanie ektopowej produkcji zespołu ACTH polega na klinicznych przejawach choroby, określeniu funkcji układu podwzgórzowo-nadnerczowego oraz diagnostyce miejscowej guza ektopowego.

Cechy klinicznego obrazu hiperkortyzolii charakterystycznego dla ektopowego guza to brak otyłości, wyraźne osłabienie mięśni, przebarwienia skóry, obrzęk twarzy, kończyn, objawy zatrucia nowotworowego. W przypadku rozwoju zespołu ektopowej produkcji ACTH z typowymi objawami hiperkortyzolemii, choroba rozwija się w ciągu kilku miesięcy i jest ciężka. U niektórych pacjentów choroba może rozwijać się powoli, podobnie jak w przypadku przysadki. Te warianty przebiegu klinicznego ektopowej sekrecji ACTH są związane z rodzajem sekrecji nowotworów, ponieważ guzy ektopowe mogą wydzielać formy ACTH z coraz większą aktywnością niż ACTH [1-39].

Czynność nadnerczy w ektopowym teście wydzielania hormonu adrenokortykotropowego charakteryzuje się znacznym wzrostem poziomu 17-OX i 17-KS w moczu, bardzo wysokim poziomem kortyzolu w osoczu oraz zwiększonym wydzielaniem kortyzolu i kortykosteronu w porównaniu z innymi postaciami hiperkortyzacji. Jeśli w chorobie Cushinga, tempo wydzielania kortyzolu waha się w okolicach 100 mg / dobę, podczas gdy w guzach ektopowych wynosi 200-300 mg / dobę [1].

Zawartość ACTH w osoczu jest ważnym wskaźnikiem dla rozpoznania zespołu ektopowego. Jego poziom zwykle wzrasta od 100 do 1000 pg / ml i więcej. Prawie 1/3 pacjentów z zespołem sekrecji ektopowej ACTH może mieć taki sam wzrost poziomu tego hormonu jak w przypadku Itsenko - Cushing.

W planie diagnostycznym zespołu ektopowej produkcji ACTH ważne jest zwiększenie zawartości kortykotropiny powyżej 200 pg / ml oraz wyniki selektywnego oznaczania zawartości hormonu adrenokortykotropowego w różnych żyłach. Istotną rolę w diagnozowaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH odgrywa stosunek stężenia ACTH, uzyskanego przez cewnikowanie dolnej zatoki skroniowej, do ustalonego jednocześnie poziomu hormonu w żyle obwodowej. Liczba ta w guzach ektopowych wynosi 1,5 i poniżej, natomiast w przypadku choroby Itsenko - Cushing wynosi od 2,2 do 16,7. Autorzy uważają, że użycie indeksu ACTH uzyskanego w dolnej zatoce skroniowej jest bardziej wiarygodne niż w żyle szyjnej [5].

Do miejscowego rozpoznania guza ektopowego stosuje się wsteczne cewnikowanie żyły głównej dolnej i górnej, a krew pobiera się oddzielnie od prawego i lewego nadnercza. Badania zawartości ACTH w tych próbkach umożliwiają wykrycie guza ektopowego.

Zespół ACTH-ektyczny wywołany przez guz rdzenia nadnerczy został wykryty przez określenie zawartości ACTH w krwi żylnej uzyskanej przez wsteczne cewnikowanie żyły dolnej dolnej. Pokazano, że nowotwór wydziela ACTH i MSH. W Wiedniu, płynącym z prawego nadnercza, poziom ACTH był wyższy niż z lewej. Rozpoznano guza prawego nadnercza. Badanie histologiczne wykazało paragangliomę pochodzącą z rdzenia nadnerczy i hiperplazji kory nadnerczy [11]. Lokalizacja zespołu ektopowego wydzielania ACTH w śródpiersiu, tarczycy, trzustce i innych narządach jest możliwa podczas oznaczania ACTH we krwi uzyskanej przez drenowanie żylnego układu płucnego i śledziony. W przypadku guzów pozapłucnych, którym towarzyszy hiperkortyzolizm, zwykle nie obserwuje się reakcji układu przysadkowo-nadnerczowego na podawanie deksametazonu, metapyronu i lizyny-wazopresyny. Wynika to z faktu, że nowotwór autonomicznie wydziela ACTH, co z kolei stymuluje wydzielanie hormonów przez korę nadnerczy i powoduje jej rozrost. Hiperkortyzolemia hamuje wydzielanie ACTH z przysadki. Dlatego po podaniu egzogennych kortykosteroidów (deksametazon) i stymulantów ACTH (metopyron i lizyna-wazopresyna), wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego u większości pacjentów z zespołem ektopowej produkcji ACTH nie jest aktywowane i nie zwalnia. Jednakże zgłoszono wiele przypadków, gdy u pacjentów z ektopowym nowotworem stężenie ACTH we krwi i 17-ACS w moczu zmniejszono przez podanie dożylne i doustne dużych dawek deksametazonu [8].

Produkty kortykoliberynowe znaleziono u pacjenta z rakiem okrężnicy, który z kolei stymulował kortykotropy przysadkowe, co doprowadziło do zachowania zdolności przysadki do reagowania na obniżenie poziomu kortyzolu spowodowane podawaniem metopronu. Autorzy sugerują również drugie wyjaśnienie pozytywnej odpowiedzi pacjentów na ten lek. Czynnik kortykotropowy wytwarzany przez guz ektopowy stymuluje wydzielanie ACTH, które powoduje przerost nadnerczy. Hiperkortyzolemia całkowicie hamuje funkcję podwzgórzowo-przysadkową. Dlatego wzrost ACTH w odpowiedzi na metopiron nie występuje na poziomie przysadki, ale w guzie (w tym przypadku w raku jelita grubego). Podano hipotetyczny schemat możliwych zależności fizjologicznych w guzach ektopowych między podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowym układem a guzem, który produkuje CRH-ACTH. W tych warunkach hormony nowotworowe jednocześnie stymulują funkcję przysadki i nadnerczy w ciele pacjenta. Tak więc na ich funkcję wpływa podwójna stymulacja - przysadka i guz ACTH. Zasada "sprzężenia zwrotnego" nie jest wykluczona między guzem a nadnerczami. Trudność w diagnozowaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH polega na tym, że w niektórych nowotworach występuje okresowe wydzielanie kortykotropiny i kortykosteroidów. Mechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze w pełni poznany, ale wiąże się z nierównomiernym rozwojem nowotworu lub z krwawieniem występującym w guzach ektopowych. Było kilka przypadków okresowego wydzielania hormonów przez komórki rakowiakowe płuc, grasicy i pheochromocytoma.

Jest możliwe, że cykliczne wydzielanie obserwowane w guzach z ektopową produkcją ACTH wpływa na wyniki testów z deksametazonem i metopironem. Dlatego interpretacja uzyskanych danych jest czasami trudna, na przykład z paradoksalnym wzrostem kortykosteroidów podczas przepisywania deksametazonu.

Miejscowa diagnoza guzów ektopowych jest trudna. Oprócz selektywnego oznaczania ACTH, w tym celu stosuje się różne metody radiologiczne i tomografię komputerową. Badanie powinno rozpocząć się od badania klatki piersiowej jako obszaru najczęstszej lokalizacji guzów ektopowych. W celu określenia głównej grupy nowotworów klatki piersiowej (płuc i oskrzeli) zastosowano tomograficzne badanie płuc. Często ogniska raka owsa tego narządu są bardzo małe, słabo i ostatnio zdiagnozowane, często po usunięciu nadnerczy, po 3

4 lata od wystąpienia zespołu. Guzy śródpiersia (grasiczaki, chemodektomia) są zwykle widoczne na bocznych zdjęciach radiologicznych lub są wykrywane za pomocą tomografii komputerowej. Guzy tarczycy wykrywa się skanując za pomocą I lub technetu w postaci "zimnych" miejsc. W połowie przypadków nowotworów zlokalizowanych w klatce piersiowej stwierdza się raka płuca owsa, drugą częstość stanowią guzy grasicy, następnie rakowiak oskrzeli.

Diagnozowanie i leczenie pacjentów, u których ektopowy zespół ACTH jest spowodowany guzem trzustki, jest trudne. Często guz jest przypadkowym znaleziskiem. Obraz kliniczny choroby ma kilka cech. Na przykład pacjent z zespołem Itsenko-Cushinga i rakowiakiem trzustki z mnogimi przerzutami wykazał wyraźne objawy hiperkortyzacji przez kilka miesięcy, których jednym z objawów była zasadowica hipoksydii, przebarwienia skóry, postępujące osłabienie mięśni. Ostry spadek zawartości potasu w surowicy krwi można wytłumaczyć wysokim odsetkiem wydzielania kortyzolu (10 razy więcej niż w przypadku zdrowych) i kortykosteronem (4 razy większym niż normalnie).

Diagnostyka różnicowa. Kliniczne objawy hiperkortyzolemii są podobne w różnych etiologiach choroby - Itsenko - choroba Cushinga, guza nadnercza - glukosteron i zespół produkcji ektopowej ACTH. Na karcie. 28 przedstawia różnice pomiędzy różnymi postaciami hiperkortyzolizmu. Po 45 latach można podejrzewać inne źródło hiperkortyzolizmu, ale nie chorobę Itsenko-Cushinga. Intensywna pigmentacja i ciężka hipokaliemia prawie zawsze odpowiadają zespołowi ektopowej produkcji ACTH, chociaż u 10% pacjentów przebarwienie występuje w chorobie Itsenko-Cushinga. U pacjentów z guzem kory nadnerczy nigdy nie występuje. Ciężka hipokaliemia może wystąpić zarówno u Itsenko - Cushinga, jak iu glukokształtnych u ciężko chorych pacjentów.

Tabela 28. Różnicowe kryteria diagnostyczne dla hiperkortyzolizmu

Dodatkowe Artykuły O Tarczycy

Istnieje kilka ważnych zasad dotyczących przyjmowania leku:1. L-tyroksyna jest zawsze przyjmowana przed posiłkami przez 20-30 minut, należy pić wodę (nie mleko, nie sok, nie herbatę lub kawę, nie gazowaną wodę).

Jak zmniejszyć FSHDla każdej kobiety bardzo ważna jest jej zdolność do poczęcia i kontynuowania wyścigu. Zdolność do rodzenia dzieci w dużej mierze zależy od stanu hormonu FSH (hormon folikulotropowy).

Aby organizm normalnie funkcjonował, konieczne jest stałe utrzymywanie równowagi między witaminami i minerałami. Do sprawnego funkcjonowania tarczycy odgrywa kluczową rolę jod.